Efficacité des iSGLT2 : une médecine basée sur les preuves incluant le préventif

Mis à jour le vendredi 10 décembre 2021
dans
Richar Isnard

Pr Richard Isnard
Service de cardiologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Paris

 

Les preuves d’efficacité des inhibiteurs des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, des bétabloquants et des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes pour réduire la mortalité et diminuer les hospitalisations ont été apportées progressivement dès la fin des années 1980, et, pour chacune de ces classes, par plusieurs études concordantes.

L’évaluation se faisait le plus souvent selon une stratégie d’addition successive par rapport au traitement utilisé ou recommandé précédemment, à deux exceptions près :  les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans) ont été évalués en comparaison aux IEC et n’ont jamais démontré de supériorité ; à l’inverse, le sacubitril/valsartan s’est montré clairement supérieur en efficacité à l’énalapril, mais dans une seule étude, l’étude PARADIGM.

Les études randomisées et contrôlées en double aveugle DAPA-HF et EMPEROR REDUCED ont démontré l’efficacité de la dapagliflozine et de l’empagliflozine, donnés en plus du traitement conventionnel, pour diminuer la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez respectivement 4 700 et 3 700 patients ayant une ICFER, qu’ils soient diabétiques ou non.

Les critères d’inclusion des 2 études étaient peu différents : FEVG < 40 %, NYHA 1 à 3, concentrations minimales de BNP ou NT-proBNP différentes en fonction de l’existence ou non d’une hospitalisation dans les 12 derniers mois ou d’une fibrillation atriale.

De ce fait, les caractéristiques des patients étaient assez similaires : un âge autour de 67 ans, environ 3/4 d’hommes, une majorité de patients en classe NYHA 2, une FEVG entre de 27 % et 30 %, une cardiopathie ischémique dans un peu plus d’un cas sur 2, un diabète une fois sur 2, une fibrillation atriale chez un bon tiers des patients, un débit de filtration glomérulaire entre de 60 et 67 ml/min/1,73 m2, enfin un NT proBNP médian à entre 1 400 et 1 900 pg/ml.

Le traitement de fond à l’inclusion comprenait un bloqueur du SRA, un bétabloquant et un inhibiteur des récepteurs aux minéralocorticoïdes dans respectivement plus de 90 %, 95 % et 70 %.

Après une médiane de suivi de 16 à 18 mois, les patients recevant la dapagliflozine 10 mg ou l’empagliflozine 10 mg en plus du traitement de fond ont eu une réduction significative d’environ 25 % du critère primaire d’évaluation (décès cardiovasculaires, hospitalisation pour insuffisance cardiaque) avec une divergence précoce des courbes. Dans les 2 études, cet effet était identique que les patients soient diabétiques ou non.

Dans les groupes placebo, le taux d’événements primaires était un peu plus élevé dans l’étude EMPEROR comparé à celui de DAPA-HF (21/100 patients-année versus 15,6 %).

La tolérance des traitements a été particulièrement bonne avec un taux d’arrêts de traitements liés aux effets secondaires faible et l’absence de différence entre les 2 groupes concernant le risque d’acido-cétose.

Par contre, on note une augmentation modérée des infections génitales. Les analyses en sous-groupes ne retrouvaient pas d’interaction significative.

Sur le plan rénal, après une baisse précoce et modérée du DFG, l’impact des gliflozines sur le long terme retrouvait un effet protecteur rénal confirmé ensuite dans d’autres études.

Enfin, on note également un effet favorable sur la qualité de vie.

On voit donc qu’aujourd’hui un patient ayant une ICFER recevant les classes thérapeutiques recommandées présente un risque théorique de mortalité diminué d’environ 70 % par rapport au même patient pris en charge 30 ans auparavant. Cela s’accompagne d’une augmentation significative de la durée de vie.

En d’autres termes, ne pas proposer à ce même patient des traitements ayant fait la preuve de leur efficacité peut être considéré comme une perte de chance.

 

Baisse théorique additive en % de la mortalité apportée par les traitements par rapport au placebo 

 

 

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les traitements de première ligne dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée : recommandations et preuves d’efficacité"

 

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