Efficacité dans les SCA : place des effets pléiotropes ?

Mis à jour le lundi 29 mars 2021
dans
Matthieu Besutti

Auteur :

Dr Matthieu Besutti
Cardiologue
Hôpital Jean-Minjoz, CHU, Besançon

Plus que par la régression de la plaque d’athérome, les effets protecteurs des statines en situation de SCA ont été attribués aux propriétés de « passivation » de la plaque, principalement par des effets anti-inflammatoires, mais aussi par des effets de correction de la dysfonction endothéliale ou de l’état pro-thrombotique. Ces effets « pléiotropes », c’est-à-dire, indépendants de la baisse du LDL-c, ont été observés in vitro, mais aussi sur des essais cliniques.

Ainsi, les études sur l’intérêt des statines lors d’une angioplastie coronaire (PCI) sont assez démonstratives de l’effet pléiotrope, puisqu’elles ont mesuré certains critères dans un délai très court, avant toute baisse du LDL-c plasmatique. Dans une méta-analyse de 17 études randomisées1, l’introduction ou l’intensification des statines avant versus après une PCI montre une baisse de l’incidence des infarctus péri PCI (définis par la libération de troponine ou CK-MB), mais aussi une baisse numérique des événements cliniques à 30 jours comme le décès, l’infarctus spontané ou la nécessité d’une revascularisation. L’effet pléiotrope prédominant dans ces études est le contrôle de l’inflammation, montré par la baisse de la CRP, qui intervient dès les premières heures. Néanmoins un effet bénéfique de l’introduction ou de l’intensification des statines avant une PCI est observable chez les patients dont le niveau plasmatique de CRP était normal, suggérant la possibilité d’autres types d’effets pléiotropes protecteurs, comme l’atténuation de la réactivité plaquettaire ou la réduction du risque de néphro-toxicité au produit de contraste.

Bien que sans effet notable sur la CRP, des effets pléiotropes favorables ont également été évoqués avec l’ezétimibe2. Certains effets pourraient avoir un rapport avec l’inflammation, indépendants de la CRP (comme la modulation des gènes en rapport avec l’inflammation ou le stress oxydatif), d’autres avec la progression de la plaque d’athérome (comme l’action inhibitrice sur la prolifération des cellules musculaires lisses) ou l’inhibition de l’agrégation plaquettaire. Pour ce qui est de l’intérêt de l’ezétimibe en cas de SCA, une étude de progression-régression de la plaque par échographie endo-coronaire (PRECISE-IVUS) a montré que la régression de la plaque associée à l’ezétimibe était plus marquée en cas de SCA que chez les patients en situation stable.  

Enfin, les anticorps monoclonaux inhibiteurs de PCSK9 ont également des effets pléiotropes : dans l’étude observationnelle ATHEROREMOIVUS, destinée à explorer les déterminant de la vulnérabilité de la plaque d’athérome, le niveau de PCSK9 circulant était un facteur de la mortalité, indépendamment du niveau du LDL-c3. Lors d’un SCA, a été notée une augmentation du niveau sanguin de PCSK9 qui induit une plus grande vulnérabilité de la plaque liée à des phénomènes inflammatoires (sans modification de la CRP) comme l’oxydation des particules LDL-c. Une administration d’anticorps dirigés contre PCSK9 à la phase précoce d’un SCA permettrait d’améliorer le pronostic du patient par une baisse du recrutement des macrophages de la plaque et du core nécrotique, par l’inhibition de l’apoptose endothéliale et par la baisse du niveau de Lp(a).

Si ces arguments pour des effets pléiotropes avec les trois classes médicamenteuses hypolipémiantes sont plausibles, la clarification récente du mécanisme de l’athérosclérose, et en particulier l’établissement du rôle causal du LDL-c, suggèrent qu’une baisse importante et rapide du LDL-c pourrait expliquer l’effet particulièrement bénéfique en cas de SCA, sans avoir recours à l’explication « pléiotrope ».

En résumé, les stratégies de prescription des traitements hypolipémiants dans le SCA ne peuvent pas suivre les schémas d’intensification progressive comme ceux recommandés, par exemple en prévention primaire. En effet, les preuves s’accumulent pour l’intérêt d’une baisse urgente et intense du LDL-c  à la phase précoce d’un SCA. Une telle stratégie est aussi clairement démontrée et recommandée que l’utilisation de la bithérapie antiplaquettaire ou la reperfusion coronaire et devrait donc théoriquement être largement adoptée. 

Références :

  1. Patti G, Cannon CP, Murphy SA, et al. Clinical benefit of statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a collaborative patient-level meta-analysis of 13 randomized studies. Circulation 2011; 123(15): 1622-32.
  2. Crea F, Niccoli G. Ezetimibe and Plaque Regression: Cholesterol Lowering or Pleiotropic Effects? J Am Coll Cardiol 2015; 66(5): 508-10.
  3. de Boer SP, Cheng JM, Garcia-Garcia HM, et al. Relation of genetic profile and novel circulating biomarkers with coronary plaque phenotype as determined by intravascular ultrasound: rationale and design of the ATHEROREMO-IVUS study. EuroIntervention 2014; 10(8): 953-60.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Traitement hypolipémiant lors des syndromes coronariens aigus : quand, comment et pourquoi ?"

 

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