Effet des statines ou de la baisse du LDL-c dans le SCA ?

Mis à jour le mardi 30 mars 2021
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François Schiele

Auteur :

Pr François Schiele
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital Jean-Minjoz, CHU, Besançon

Parallèlement à la baisse du LDL-c, des effets anti-inflammatoires ont été démontrés avec les statines, en particulier une baisse de la CRP. Cet effet a été mis en avant pour expliquer l’action favorable des statines en situation de SCA : l’action anti-inflammatoire expliquant une « passivation » de la plaque, ce qui s’accordait parfaitement avec les théories inflammatoires de l’athérosclérose et de ses complications aigües1. Cette hypothèse laissait supposer que d’autres traitements hypolipémiants, sans effets sur l’inflammation, n’auraient peut-être pas leur place dans la prévention post SCA, quelle que soit leur efficacité sur la baisse du LDL-c.

L’ezétimibe, dont l’action est totalement dissociée de celle des statines était exactement dans cette situation : associé aux statines, il procure une baisse supplémentaire du LDL-c de 20 %, mais sans effet anti-inflammatoire notable. L’étude IMPROVE-IT, avec l’ezétimibe, a répondu à deux questions : y a-t-il ou non un bénéfice clinique avec :

  1. une molécule autre qu’une statine
  2. et lorsque le LDL-c est inférieur à la valeur de 70 mg/dL2.

L’effet clinique de l’ezétimibe restait en effet à démontrer après les résultats neutres de l’étude ENHANCE. En outre, la valeur de LDL-c de 70 mg/dL était considérée comme un bon compromis d’efficacité et de sécurité, correspondant aux valeurs moyennes de LDL-c obtenues dans les bras actifs des études MIRACL et PROVE-IT. Enfin, la tolérance musculaire ou même neurologique de niveaux bas de LDL-c n’était pas établie. Dans IMPROVE-IT, les patients du groupe contrôle, traités par simvastatine 80 ou 40 mg/j, avaient un LDL-c en moyenne à 69 mg/dL. Le LDL-c dans le bras ezétimibe était de 54 mg/dL. Cette valeur, considérée comme « basse » à l’époque, a été très bien tolérée, en particulier sur le plan musculaire. L’intolérance musculaire est donc une conséquence des statines et non de la baisse du LDL-c. La réduction des événements montrée dans IMPROVE IT était significative mais limitée à 9 %, considérée comme marginale, voire futile.
Néanmoins, cette amplitude d’effet clinique attribué à l’ezétimibe correspondait exactement au bénéfice observé avec les statines pour une même réduction absolue du LDL-c, suggérant que la protection cardiovasculaire est corrélée à l’amplitude de la baisse du LDL-c et non à l’utilisation particulière des statines.

Le dernier épisode de l’impact de la baisse du LDL-c en cas de SCA concerne la prescription des inhibiteurs de PCSK9. L’étude ODYSSEE-OUTCOMES a inclus des patients avec un SCA récent, datant d’un à 12 mois (deux mois en moyenne)3. Le critère d’inclusion était un LDL-c > 70 mg malgré un traitement par statines de forte intensité. Avec un LDL-c basal de 93 mg/dL, la baisse du LDL-c attribuée à l’inhibiteur de PCSK9 était d’environ 50 %, qui a procuré une réduction de 15 % des événements cardiovasculaires ainsi qu’une réduction « numérique » de la mortalité toutes causes. Une analyse complémentaire a montré que la réduction de mortalité cardiovasculaire était associée de façon linéaire au niveau du LDL-c. L’intérêt particulier d’un traitement par inhibiteur de PCSK9 en post SCA est également confirmé dans l’étude FOURIER. Dans cette étude, la réduction des événements cardiovasculaires attribuables à l’évolocumab a été beaucoup plus marquée chez les patients avec un infarctus de moins d’un an, comparée à la réduction observée chez les patients ayant eu un infarctus plus ancien.

Reste à tester l’effet d’une baisse massive du LDL-c avec une association de statines et d’inhibiteur de PCSK9 à la phase très précoce d’un SCA.
L’efficacité biologique d’une telle association est déjà établie par deux études randomisées de petite taille avec l’alirocumab et l’évolocumab sans aucun signal de mauvaise tolérance.

La transcription de ces démonstrations d’efficacité et de sécurité d’une baisse importante et rapide du LDL-c en phase précoce d’un SCA, en utilisant statines, ezétimibe et inhibiteurs de PCSK9, se trouve dans les recommandations pour la prise en charge des hypercholestérolémies en 20194 et dans celle des SCA sans sus décalage du segment ST en 2020. D’une part, la cible thérapeutique de LDL-c a été abaissée de < 70 à < 55 mg/dL, et d’autre part, les statines de forte intensité dès l’admission sont recommandées, en association si nécessaire avec l’ezétimibe. Enfin, l’éventuelle décision d’ajouter un inhibiteur de PCSK9 en cas d’objectif LDL-c non atteint devrait être prise rapidement.

Références :

  1. Boren J, Chapman MJ, Krauss RM, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2020; 41(24): 2313-30.
  2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372(25): 2387-97.
  3. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379(22): 2097-107.
  4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-88.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Traitement hypolipémiant lors des syndromes coronariens aigus : quand, comment et pourquoi ?"

 

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