L’échocardiographie en salle de cathétérisme

Mis à jour le mercredi 13 janvier 2021
dans

Auteurs :

Erwan Donal

Pr Erwan Donal
CHU Rennes

Elise Paven

Dr Elise Paven
CHU Rennes

Elena Galli

Dr Elena Galli
CHU Rennes

Comme chacun sait, un nouveau métier de la cardiologie consiste à évaluer, planifier, guider et contrôler les procédures percutanées de traitement, en particulier, celles des valvulopathies. Ceci s’applique aussi pour d’autres dispositifs innovants ou, plus prosaïquement, pour la fermeture de foramen ovale ou d’auricule gauche.

Pour les valvulopathies aortiques, le travail est surtout sur la fuite aortique et les insuffisances aortiques mais quand le scanner n’est pas possible, il n’est pas exceptionnel aujourd’hui de choisir la taille d’une prothèse percutanée aortique grâce aux mesures échocardiographiques (Figure 1).

Figure 1 : mesure automatique des dimensions du culot aortique de l’anneau aortique en particulier afin d’aider à choisir la taille de prothèse percutanée quand le scanner ne le peut pas.

Pour les valvulopathies mitrales, il y a la possibilité de guider les procédures de pose de clips où les rayons X ne permettent pas la manipulation des cathéters dans les cavités et en particulier au travers de la valve mitrale et pour « grasper » cette valve mitrale.

Il y a aussi les procédures de pose de valve mitrale percutanée et vous avez sur les figures 2 à 5, le déroulé d’une pose de prothèse de type Tendyne par voie trans –apicale.

Figure 2: vue en face de l’oreillette en échocardiographie transoesophagienne avec le mode 4D puis 4D flexi-light qui donne une visualisation des ombres et qui est plus réaliste et toujours 4D, puis avec la couleur (HD color) permettant de bien localiser la fuite mitrale centrale dans ce cas. Puis, fusion entre le scanner et l’ETO réalisée dans un second temps comme ici au bloc opératoire. La sur-imposition de l’échocardiographie sur le scanner permet un meilleur repérage anatomique.

Figure 3 : lors de l’implantation d’une prothèse mitral par voie trans-apicale: ici, nous voyons le doigt du chirurgien (finger pock) qui repère le bon endroit pour la ponction apicale du ventricule gauche. Nous pouvons vérifier avec la fusion scanner- échocardiographie trans-oesophagienne que la localisation est la bonne pour faciliter le franchissement de l’orifice mitral, ensuite, avec le système de guidage puis la prothèse.

Figure 4 : ici le reste de l’implantation et du déploiement de la prothèse Tendyne en Biplan puis en 3D temps réel, avec et sans Flexi-view. Enfin, nous vérifions la position de la prothèse vis à vis de l’anneau mitral grâce à la fusion scanner–échocardiographie temps réel, au bloc, pendant la procédure.

Figure 5 : En fin de procédure, vérification de l’absence de fuite, et d’absence d’obstruction de la chambre de chasse qui serait plus difficile sans la fusion écho-scanner car il y aurait sinon les réverbérations liées à la cage en étinol de la prothèse Tendyne qui gènerait la visualisation de la chambre de chasse par voie transoesophagienne.

Figure 6 : visualisation en Bi-plan transoesophagien de la valve tricuspide dans deux axes orthogonaux, puis en 4D, vue en face de l’oreillette droite avec enfin le flexi-light qui améliore la visualisation volumique.

Figure 7 : vue bi-plan et guidage du système de guidage d’un triclip dans l’oreillette droite.

Figure 8 : implantation d’un premier clip entre le feuillet septal et le feuillet antérieur de la valve tricuspide. Nous faisons se repérage du positionnement du clip sur la vue transgastrique en face et long axe (Bi-plan).

Figure 9 : positionnement,, bras ouverts, d’un second clip, juste à coté du premier implanté entre le feuillet septal et antérieur de la valve tricuspide par voie trans-gastrique biplan, puis « grasping » des feuillets, monitoré par voie transgastrique et résultat final avec bicuspidisation de la valve tricuspide ne laissant qu’une fuite résiduelle minime là où la fuite était torrentielle initialement.

Comme vous pouvez le percevoir, l’image temps-réel 2D, Bi-plan, Biplan couleur mais aussi 3D, 3D couleurs sont fondamentales. Mais la sécurité de déploiement de la prothèse repose aussi sur cette capacité que nous avons aujourd’hui d’utiliser les images du scanner pré-implantation pour en fusionner les repères anatomiques avec les images d’échocardiographie temps-réel. Nous pouvons ainsi parfaitement localiser l’anneau mitral même lorsque la prothèse métallique est déployée et nous pouvons aussi apprécier la taille de la chambre de chasse et son éventuelle obstruction lorsque cette prothèse est déployée.

Nous avons donc de « belles images » mais surtout des images échocardiographiques utiles et la capacité de fusionner les modalités pour permettre des procédures plus difficiles et avec une sécurité d’usage renforcée. L’exemple de la prothèse TENDYNE est frappante pour cela.

Nous pourrions aussi aborder la sélection et le guidage de l’implantation des clips sur la valve tricuspide (figures 6-9). Il faut là utiliser les vues biplan couleur et en particulier, la vue transgastrique. La qualité de l’imagerie, la possibilité de renforcer les contrastes est fondamentale.

Il reste à apprendre à utiliser ces innovations, elles sont d’un réel apport pour le quotidien dans des équipes pluridisciplinaires où cardiologues imageurs, interventionnels, anesthésistes et chirurgiens doivent parler le même langage et comprendre ce qui se passe à chaque instant lors de la procédure. Pour tout cela : rien de tel que des images compréhensibles !

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Écho et imagerie de coupe"

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de General Electric

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