REVIVED : l’angioplastie ne fait pas mieux que le traitement médical chez le coronarien pluritronculaire à FEVG altérée

Mis à jour le lundi 24 octobre 2022
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Orianne Weizman

Auteur :
Orianne Weizman
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Nancy

Guillaume Bonnet

Relecteur :
Guillaume Bonnet
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Bordeaux

Albert Hagège

Sous la supervision de :
Albert Hagège
Président du Comité Éditorial de Cardio-online
Paris

En direct de l'ESC Congress 2022

D'après la présentation de Divaka Perera (Londres, Royaume-Uni) : "REVIVED - Percutaneous Revascularisation for Ischaemic Ventricular Dysfunction"

Messages-clés

REVIVED : La prise en charge par angioplastie ne réduit pas mortalité toutes causes ou hospitalisations pour l'insuffisance cardiaque à 3 ans, sans effet différent sur la FEVG ni la qualité de vie, chez le pluritronculaire à FEVG < 35 %.

Introduction

La chirurgie de pontages coronaires avait montré, avec un niveau de preuve solide, un bénéfice sur la mortalité à long terme (10 ans) du coronarien pluritronculaire à FEVG < 35 %1.

Par extension, l’angioplastie avec revascularisation complète est recommandée lorsque possible chez ces patients (classe 2A ESC 2021] avec un niveau de preuve faible (grade C)2, bien qu’aucun essai randomisé ne soit disponible pour valider cette recommandation.

REVIVED3 est donc le premier essai à chercher à valider cette hypothèse.

Méthodologie et résultats

REVIVED est un essai prospectif, multicentrique, ouvert, contrôlé et randomisé4 qui a inclus des patients pluritronculaires (score BCIS-JS ≥ 6) avec FEVG ≤ 35 % et viabilité myocardique sur au moins 4 segments du même territoire myocardique (IRM, échographie de stress, scintigraphie ou PET-scanner).

Ont été exclus les patients avec infarctus du myocarde < 4 semaines, insuffisance cardiaque (IC) décompensée ou arythmies ventriculaires soutenues < 72 h.

Les patients ont été randomisés en 1 sur 1 dans le groupe angioplastie ou traitement médical optimal (TMO) et suivis pendant au moins 2 ans après randomisation (avec échocardiographie à 6 et 12 mois). Pour une puissance > 85 % et une détection de réduction relative du risque > 30 %, le nombre de sujets nécessaires estimé était de 700 patients.

Le critère principal de jugement était un critère composite associant mortalité toutes causes et hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 1 an ou plus. Les critères secondaires comprenaient la FEVG (6 et 12 mois) et les scores de qualité de vie (6, 12 et 24 mois).

Entre 2013 et 2020, ont été inclus (40 centres UK) 700 patients (âge moyen 70 ans, 88 % d’hommes, FEVG 27 %, 40 % tritronculaires, 30 % déjà admis pour IC aiguë dans les 2 ans, 50 % porteurs d’un défibrillateur).

Après un suivi médian de 3,4 ans, 129 évènements (37,2 %) sont survenus dans le groupe angioplastie et 134 (38,0 %) dans le groupe TMO, différence non significative (HR = 0,99 [IC 95 % = 0,78-1,27], p = 0,96) (Figure 1).

Figure 1 : Courbe de Kaplan Meier comparant l’angioplastie (PCI) au traitement médical optimal (OMT) dans le traitement de la cardiopathie ischémique avec dysfonction VG sévère (FE < 35 %).

 

Aucune différence n’est également retrouvée concernant la mortalité cardiovasculaire ou les hospitalisations pour IC, ou en ce qui concerne l’analyse en sous-groupes.

L’évolution de FEVG ne différait pas non plus entre les deux groupes (différence entre le groupe angioplastie et TMO à 6 mois : -1,6 % et à 12 mois 0,9 % (Figure 2).

Figure 2 : évolution de la FEVG à 6 et 12 mois entre le groupe angioplastie (PCI) et le groupe traitement médical optimal (OMT)

 

Les scores de qualité de vie étaient en revanche significativement améliorés à 6 mois dans le groupe angioplastie par rapport au TMO (différence de 6,5 points sur le score KCCQ), mais cette différence disparaissait à 12 mois (Figure 3).

Figure 3 : évolution de la qualité de vie évaluée par le score KCCQ à 6 et 12 mois entre le groupe angioplastie (PCI) et le groupe traitement médical optimal (OMT)

 

Il est à noter que la totalité des évènements colligés (263 évènements) était inférieure de 20 % au taux d’évènement attendu à 2 ans, avec donc une puissance d’essai un peu diminuée, et que la durée de suivi n’était que de 3,4 ans, inférieure à celle après laquelle un bénéfice clinique avait été retrouvé pour le pontage aorto-coronarien (5 ans).

Conclusion

REVIVED, premier essai comparant la prise en charge par angioplastie par rapport au traitement médical chez le coronarien avec dysfonction VG sévère (FE <35 %) et viabilité, montre que l’angioplastie n’améliore pas mortalité toutes causes et hospitalisations pour insuffisance cardiaque par rapport au traitement médical.

Cette étude va contre les recommandations actuelles guidées par les résultats favorables de la chirurgie dans ce contexte, mais il faut souligner les limitations (recul limité à 3 ans et faible puissance) de cette étude. 

Références bibliographiques

  1. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1607–16. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1100356.
  2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021:ehab368. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.
  3. Perera D, Clayton T, O’Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2022. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206606.
  4. Perera D, Clayton T, Petrie MC, Greenwood JP, O’Kane PD, Evans R, et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail 2018;6:517–26. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.01.024.
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