Les inhibiteurs de SGLT2 incontournables de la prévention au traitement de l’insuffisance cardiaque : EMPEROR-Reduced

Mis à jour le lundi 14 décembre 2020
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Auteur :

Patrice Darmon

Professeur Patrice Darmon
Hôpital de la Conception, Marseille

 

Les essais de sécurité cardiovasculaire menés dans le diabète de type 2 avec les inhibiteurs de SGLT2 (EMPA-REG OUTCOME, empagliflozine ; programme CANVAS, canagliflozine ; DECLARE-TIMI 58, dapagliflozine ; VERTIS-CV, ertugliflozine) ainsi que l’étude CREDENCE conduite avec la canagliflozine chez des diabétiques de type 2 avec néphropathie avérée ont mis en lumière de façon extrêmement cohérente le bénéfice de la classe sur le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez des diabétiques à haut ou très haut risque cardiovasculaire, dont une minorité - 10 à 24% selon les études - avait des antécédents d’insuffisance cardiaque à l’inclusion. Une méta-analyse de ces cinq grands essais a montré une réduction de 32% (HR=0,68 [IC95% 0,61-0,76]) de risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque sous inhibiteur de SGLT2 vs. placebo (1). Ce bénéfice est également retrouvé dans de nombreuses études observationnelles d’envergure.

Présentée lors du congrès virtuel de l’ESC 2020 et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine (2), l’étude EMPEROR-Reduced a démontré, chez des patients diabétiques et non diabétiques présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée que l’empagliflozine, à la dose de 10 mg/j et en add-on des traitements usuels recommandés, permettait, après un suivi moyen de 16 mois, de réduire de 25% le risque de survenue du critère primaire composite ‘décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque’ vs. Placebo (Figure 1), ce qui correspond à 19 sujets à traiter pour éviter un événement. Ce bénéfice est retrouvé à l’identique dans tous les sous-groupes étudiés, et notamment que les patients soient ou non diabétiques, et qu’ils soient traités ou non par sacubitril-valsartan (Figure 2). On retrouve l’augmentation attendue de la fréquence des infections génitales chez les sujets traités par inhibiteur de SGLT2 mais aucun autre signal négatif (en particulier sur les amputations des membres inférieurs) n’est rapporté.

Figure 1 : EMPEROR-Reduced critère primaire

Figure 2 : critère primaire pour les sous-groupes pré-spécifiés

Ces résultats confirment ceux de DAPA-HF publié l’an dernier (3) et ayant conduit la FDA à approuver la dapagliflozine pour réduire le risque de décès cardiovasculaires et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG diminuée, qu’ils soient diabétiques ou non. Notons que les patients inclus dans l’essai EMPEROR-Reduced présentaient une insuffisance cardiaque plus avancée (FEVG moyenne 27,4 vs 31,1% ; NT-proBNP 1887 vs 1437 pg/ml) et étaient plus souvent traités par sacubitril-valsartan (19,5% vs 10,7%) que ceux inclus dans DAPA-HF, ce qui pourrait peut-être expliquer en partie la discordance entre les deux essais sur la mortalité cardio-vasculaire (HR=0,92 [IC95% 0,75-1,12] dans EMPEROR-Reduced ; HR=0,82 [IC95% 0,69-0,98] dans DAPA-HF) - discordance qui existait également, on s’en souvient, entre EMPA-REG OUTCOME et DECLARE-TIMI 58… mais à l’avantage de l’empagliflozine cette fois.

Après avoir démontré qu’ils pouvaient prévenir le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les sujets diabétiques de type 2 à haut et très haut risque cardiovasculaire, les iSGLT2 s’imposent définitivement comme une classe incontournable dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à FEVG diminuée, chez les diabétiques comme chez les non diabétiques, y compris en add-on du sacubitril-valsartan, et avec un rapport bénéfices-risques très favorable. Concernant l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, il faudra attendre les résultats des essais EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) pour pouvoir statuer.

Références

  1. McGuire DK et al. JAMA Cardiol, published online October 7, 2020
  2. Packer M et al. N Engl J Med 2020;383:1413-24
  3. McMurray JJV et al. N. Engl J Med 2019;381:1995-2008

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Diabète et insuffisance cardiaque"

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