EHRA 2023 : l’étude AdaptResponse dans la resynchronisation : un plafond de verre ?

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D'après la présentation de Bruce Wilkoff (Cleveland, États-Unis) : « AdaptResponse: A randomized study of synchronized LV pacing ».

Question posée

Évaluation d’un algorithme d’adaptation automatique des délais atrioventriculaires pour promouvoir la fusion des QRS spontanés et stimulés dans la resynchronisation (CRT).

Structure de l'étude

Essai randomisé 1 :1 Adaptative CRT vs. Délai AV conventionnel chez des candidats à la CRT avec un délai AV <200ms et sans fibrillation atriale (FA). Critère primaire dur (décès ou insuffisance cardiaque décompensée).

Principaux résultats

3 617 patients ont été randomisés avec un suivi médian de 59 mois (âge moyen 65 ans, 43 % de femmes, largeur moyenne de QRS à 163ms). Le traitement médical était optimal pour l’époque (pas de SGLT2). L’essai a été interrompu à la 3^ème analyse intermédiaire pour futilité. Il existait une tendance non significative en faveur de l’algorithme Adaptative CRT (HR=0.89 ; P=0.077, figure). Pas de différence non plus dans les sous-groupes mais le taux d’évènements était bas dans l’ensemble de l’étude (25 % à 5 ans) ; 70 % des patients étaient améliorés et 23 % stabilisés. Il est à noter que l’étude s’est déroulée en partie pendant l’épidémie de Covid-19 et que 43 évènements ont été rapportés avec retard après l’analyse intermédiaire qui a décidé l’arrêt de l’essai. Si ces évènements avaient été rapportés en temps et en heure, l’étude n’aurait pas été interrompue…

Figure : critère primaire de jugement

Source : présentation de Bruce Wilkoff (Cleveland, États-Unis) à l'EHRA 2023

Message et commentaire

Il s’agit d’une grosse étude sur la resynchronisation. Même si l’algorithme Adaptative CRT semble être plus performant, les écueils méthodologiques ne permettent pas de conclure avec certitude. Cependant d’autres messages peuvent être tirés d’une étude de cette taille :

1. La resynchronisation est particulièrement efficace dans la population étudiée
2. Le nombre d’évènements quand un traitement médical optimal est associé est faible
3. Le gain apporté par l’algorithme Adaptative est probablement réel mais reste modeste.

En pratique, cet algorithme peut donc être utilisé sans crainte comme outil d’optimisation mais sans en attendre des miracles…

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