EAST-AFNET 4 : intérêt discutable d'une prise en charge systématique et précoce du contrôle du rythme chez des patients avec FA asymptomatique

Publié le mardi 19 avril 2022
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D'après la présentation de Paulus Kirchhof (Hambourg, Allemagne) durant l'EHRA 2022

Dr Vincent Galand

Auteur :
Dr Vincent Galand
Rennes

 

En direct de l'EHRA 2022

"Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial", Paulus Kirchhof (Hamburg, Germany).

EHRA 2022

Message clé

Une prise en charge systématique et précoce de contrôle du rythme chez des patients avec FA asymptomatique est associée à une tendance non significative de réduction du risque de décès cardio-vasculaire, d’hospitalisation pour IC, d’AVC, de SCA.

Contexte

La fibrillation atriale (FA) est une cause majeure d’insuffisance cardiaque (IC), d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de décès d’origine cardiovasculaire.

Parmi les patients en FA, environ 1/3 sont asymptomatiques mais présentent quand même un risque similaire d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de décès que les patients symptomatiques.

Les recommandations internationales réservent cependant la stratégie de contrôle du rythme uniquement aux patients symptomatiques, mais des données laissent à penser qu’une stratégie de contrôle du rythme systématique pourrait diminuer le risque de complications liées à la FA, peu importe le statut fonctionnel du patient.

L’objectif de cette étude était d’évaluer le bénéfice d’une stratégie précoce et systématique de contrôle du rythme chez les patients asymptomatiques par rapport à ceux qui sont symptomatiques.

Méthodes

Il s’agit d’une étude randomisée en 1:1, multicentrique, internationale, en groupes parallèles, ouverte.

Pour être inclus, les patients devaient avoir une FA diagnostiquée depuis moins d'un an, et être à risque d’événement cardiovasculaire, avec un score CHA2DS2VASc ≥ 2.

Les critères d’inclusion ont été précisés dans une étude préliminaire publiée en 2013.

La population était randomisée soit :

  • dans un groupe avec stratégie de contrôle précoce et systématique du rythme incluant un traitement anti arythmique ou une ablation par radio fréquence (que le patient soit symptomatique ou non)
  • ou dans un groupe « prise en charge habituelle », stratégie basée sur les symptômes, pouvant comprendre également une stratégie de contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence.

Pour cette étude, le caractère symptomatique ou non était établi en suivant le score EHRA (asymptomatique = 1 ; symptomatique = 2-4). Les auteurs ont ainsi comparé, parmi les patients asymptomatiques, ceux qui ont bénéficié d’un contrôle du rythme systématique et précoce, et ceux bénéficiant d’une prise en charge habituelle.

Le critère de jugement principal d’efficacité était un critère composite de décès, AVC (ischémique ou hémorragique), hospitalisation pour aggravation d’IC ou syndrome coronaire aigu.

Le critère de jugement secondaire d’efficacité était le nombre de nuits passées à l’hôpital par an.

Résultats

Entre le 28 juillet 2011 et le 30 décembre 2016, 2 633 patients ont été randomisés dans 135 centres de 11 pays européens. 1 305 patients ont été affectés dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, et 1 328 dans le groupe prise en charge habituelle. Dans ces 2 groupes, 395/1 305 (30,2 %) et 406/1 328 (30,6 %) patients avaient un score EHRA à 1.

Dans le groupe stratégie de contrôle du rythme, seulement 6 % ont bénéficié d’une ablation de FA après inclusion. La majorité des patients a reçu un traitement anti arythmique (majoritairement de la Flecaine (32 %), de l’Amiodarone (21 %) et de la dronédarone (18 %)). Après 2 ans de suivi, 19 % des patients ont bénéficié d’une ablation de FA et 39 % n’ont plus de traitement anti arythmique.

 

Dans le groupe prise en charge habituelle des patients asymptomatiques, 96 % n’ont aucun traitement après randomisation. A deux ans, 6 % ont bénéficié d’une ablation de FA et 89 % n’ont toujours aucun traitement anti arythmique de fond.

Pendant le suivi des patients asymptomatiques, 79/395 (20 %) patients du groupe contrôle du rythme du et 97/406 (23,9 %) patients du groupe prise en charge habituelle, présentèrent le critère de jugement principal.

La différence entre les deux groupes n’est pas significative (HR = 0.76 ; 95 % IC [0.57; 1.03]). Les auteurs démontrèrent par contre que, parmi les patients symptomatiques, une stratégie de contrôle du rythme diminue de 21 % le risque de décès d’origine CV, d’hospitalisation pour IC, d’AVC et de SCA.

 

 

Concernant le critère de jugement secondaire, le nombre moyen de nuits passées à l’hôpital par an est similaire entre les patients asymptomatiques, avec un contrôle du rythme, et ceux asymptomatiques, avec une prise en charge habituelle (5,5 et 6,1 nuits / an).

Enfin, la plupart des patients asymptomatiques à l’inclusion restent asymptomatiques à deux ans, avec 20 % qui progressent vers un score EHRA 2-4 sans différence entre les deux groupes randomisés.

Conclusion

Une prise en charge systématique et précoce de contrôle du rythme chez des patients avec FA asymptomatique est associée à une tendance non significative de réduction du risque de décès cardio-vasculaire, d’hospitalisation pour IC, d’AVC, de SCA. 

Commentaires de l'expert

Cette étude montre qu’une prise en charge systématique et précoce de contrôle du rythme n’apporte pas de bénéfice significatif en termes de décès cardio-vasculaire, d’hospitalisation pour IC, d’AVC et de SCA chez les patients présentant une FA asymptomatique. Néanmoins, on peut souligner une tendance en faveur du groupe stratégie de contrôle avec un HR à 0,73.

Différentes études ont démontré un bénéfice à un contrôle du rythme. En effet, ATHENA (Dronedarone vs Placebo) et CASTLE-AF (ablation de FA vs. traitement médical)2 ont prouvé l’utilité clinique du maintien en rythme sinusal.

Cependant, la majorité des patients étaient symptomatiques dans ces travaux. Dans ce travail, il existe une tendance en faveur du contrôle du rythme stricte mais qui n’atteint pas la significativité. Différentes explications sont possibles :

  1. 15 % des patients du groupe traitement habituel reçoivent un traitement anti arythmique assurant donc un maintien du rythme sinusal ;
  2. la majorité des patients du groupe stratégie contrôle du rythme reçoivent un traitement anti arythmique et seulement 20 % ont bénéficié d’une ablation de FA.

Dans une période où l’ablation de FA est en pleine essor, avec des résultats meilleurs en termes de maintien à long terme du rythme sinusal par rapport au traitement médical, il serait intéressant d’analyser le bénéfice d’une ablation de FA systématique chez les patients asymptomatiques.

Références

  1. Willems S, Borof K, Brandes A, Breithardt G, Camm AJ, Crijns HJGM, et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J. 2022 Mar 21;43(12):1219-1230
  2. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, et al; CASTLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.

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