EHRA 2021 : situations difficiles pour l’ablation de tachycardie ventriculaire

Mis à jour le vendredi 7 mai 2021
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Raphaël Martins

Auteur :

Dr Raphaël Martins
Rennes

 

EHRA 2021 sur cardio-online
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D'après la session intitulée "Challenging cases in ventricular tachycardia ablation" modérée par Philippe Mabo (Rennes, France) et John Silberbauer (Brighton, Royaume-Uni).

Orage rythmique par circuits épicardiques chez un patient porteur d’une assistance ventriculaire gauche

D'après la présentation de Philipp Sommer (Bad Oeynhausen, Allemagne) : "Electrical storm with epicardial VTs in a LVAD patient".

La survenue d’une arythmie ventriculaire est fréquente chez les patients implantés d’une assistance ventriculaire gauche. Les chocs électriques sont mal tolérés car leurs arythmies sont très souvent asymptomatiques (le débit cardiaque étant assuré par la pompe), et ce même si une fibrillation ventriculaire survient.

Un des facteurs de risque principaux de survenue d’une TV en post-implantation est l’antécédent d’arythmie ventriculaire avant l’implantation (Galand V, JACC EP, 2019). Les TV chez ces patients sont le plus souvent liées au substrat sous-jacent, plus qu’au site de canulation.

La survenue d’une arythmie ventriculaire grève le pronostic de ces patients : à 3 ans, la mortalité est de 14% en l’absence de TV/FV, et de 46% en cas de survenue d’une arythmie ventriculaire (Yoruk, Heart Rhythm 2016).

L’ablation peut être réalisée en per-implantation de LVAD si la localisation du substrat est connue. Si les arythmies surviennent après l’implantation, une procédure endocardique peut être effectuée par voie transeptale.

L’ablation épicardique ne peut s’envisager alors qu’en conjonction avec une équipe chirurgicale et peut être réalisée par mini-thoracotomie, permettant alors de cartographier et ablater les substrats épicardiques, particulièrement chez les patients présentant une cardiopathie dilatée non ischémique.

Seconde procédure d’ablation de tachycardie ventriculaire épicardique

D'après la présentation de Dipen Shah (Genève, Suisse) : "Once is not enough".

Après une ablation par radiofréquence de TV par voie épicardique, des adhérences péricardiques peuvent se développer, empêchant d’accéder à nouveau dans la cavité péricardique en cas de récurrences de TV. Un accès par voie chirurgicale peut être utile dans ces situations, permettant d’effectuer une adhésiolyse manuelle des adhérences.

D’autres approches alternatives peuvent être proposées :

  1. L’alcoolisation artérielle ou veineuse ;
  2. L’ablation bipolaire ;
  3. La dénervation rénale ;
  4. La sympathectomie percutanée ou chirurgicale (Kumar S, Circ Arrhythmia Electrophysiol 2015)

Figures : abord chirurgical pour adhésiolyse manuelle des adhérences péricardiques

Intérêt de la topostimulation pour l’ablation d’extra-systoles ventriculaires peu fréquentes : résultats d’une étude prospective

D’après la présentation de Beatriz Jauregui (Séville, Espagne) : "Impact of predefined pacemapping protocol for ablation of infrequent premature ventricular complexes: a prospective multicenter study".

Près de 30% des patients adressés pour ablation d’ESV ont une charge faible le jour de l’intervention, compliquant la procédure puisqu’une carte d’activation complète n’est plus réalisable. Les chances de succès de l’ablation sont donc moindres.

Une approche utilisant la topo-stimulation (pace-mapping) seule doit dès lors être envisagée dans de tels cas.

Les auteurs ont analysé les données de 167 patients inclus prospectivement. Parmi eux, 60 (32%) avaient moins d’1 ESV par minute en début d’intervention. Ces patients avec une charge faible (<1 ESV/min), ciblés par topo-stimulation (zone avec > 94% de similarité avec l’ESV clinique), ont été comparés aux patients avec une charge élevée (>1 ESV/min), qui eux ont été ablatés par une stratégie basée sur une carte d’activation.

La durée de cartographie et de procédure étaient similaires, alors même que la zone ablatée était 2 fois moins étendue dans le groupe topo-stimulation (0.63 cm² vs 1.29 cm², p<0.001). A 6 mois, un taux de succès similaire était mis en évidence dans les 2 groupes (87% vs 90%, p=0.58)

=> une approche basée sur la topo-stimulation est réalisable chez les patients présentant une faible charge en ESV le jour de l’ablation.

Ce qu’il faut retenir :

  • Une ablation épicardique est tout de même réalisable chez les patients implantés d’une assistance circulatoire, nécessitant alors un abord chirurgical.
  • De façon similaire, une adhésiolyse chirurgicale peut être effectuée en cas d’adhérences péricardiques empêchant l’abord péricardique ou la manipulation des cathéters lors d’une seconde procédure épicardique.
  • Lors d’une ablation d’ESV, si la charge est faible en début de procédure, une stratégie basée sur la topostimulation peut être réalisée, avec un taux de succès convenable à 6 mois.

 

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