EHRA 2021 : rôle de l’imagerie dans l’ablation des cardiopathies congénitales

En direct du congrès de l'EHRA 2021

D'après la présentation d'Ivo Roca Luque (Barcelone, Espagne) : "Ablation of atrial arrhythmias in patients with congenital heart disease: does cardiac imaging predict the response to therapy ?"

Dr Roca Luque a présenté dans cette session dédiée aux arythmies pédiatriques et congénitales les grands messages qui entourent la prise en charge des arythmies chez les patients congénitaux et l’intérêt des techniques d’imagerie dans cette population spécifique. En effet, le nombre de patients adultes avec une cardiopathie congénitale augmente de façon exponentielle, et les arythmies représentent une des principales complications à long-terme, notamment devant l’âge croissant des patients. Ces arythmies sont par ailleurs associées à une morbidité significative avec un risque majoré d’insuffisance cardiaque, de syncope, d’accidents vasculaires cérébraux, et de mortalité globale. Si les arythmies atriales dépendantes de l’isthme cavotricuspide restent les plus fréquentes, près de la moitié des arythmies impliquent d’autres substrats (atriotomie, autres régions cicatricielles). Dr Roca Luque a notamment rappelé les résultats d’une étude publiée par son équipe qui corrélait les isthmes critiques des arythmies atriales avec les zones cicatricielles (scar <0.1 mV ou zone bordante 0.1-0.5 mV) dans l’oreillette droite chez des patients congénitaux. Ainsi, 95% des 114 arythmies atriales organisées mappées chez 94 patients impliquaient des isthmes avec voltage <0.5 mV dans cette étude.(1)

Cependant, si le taux de succès aigu chez ces patients a été grandement amélioré ces dernières années, le risque de récurrence reste significatif. L’identification de potentiels isthmes critiques avant la survenue d’arythmies est un enjeu de recherche majeur, et l’imagerie pourrait permettre d’améliorer cette prédiction. Un cas d’ablation d’arythmie atriale chez un patient avec tétralogie de Fallot était aussi présenté où les zones cicatricielles de l’oreillette droite identifiées en IRM corrélaient avec la carte de voltage endocavitaire. Sur la figure suivante (logiciel Galgo), les zones de fibroses apparaissent en rouge, les zones bordantes en jaune, et les zones saines en bleu. La carte de voltage endocavitaire est mise en parallèle ainsi que la carte d’activation du flutter atypique qui empruntait une zone bordante entre 2 zones cicatricielles.

Si l’imagerie pourrait permettre de prédire les potentiels isthmes impliqués dans les arythmies de façon non-invasive, et ainsi éventuellement proposer des approches ablatives individualisées voire prophylactiques, l’imagerie pré ablation est également très utile pour planifier au mieux les procédures permettant d’analyser les spécificités anatomiques de chaque patient et de choisir la meilleure voie d’abord en fonction des potentielles anomalies vasculaires associées (occlusion, retour azygos etc…).

Les points clefs :

• Les arythmies représentent une complication majeure à long terme chez les patients congénitaux et la prévalence continue d’augmenter.
• La meilleure compréhension des isthmes impliqués dans ces arythmies est un enjeu majeur pour améliorer le pronostic après ablation.
• L’imagerie est un outil essentiel pour planifier au mieux les procédures et aura probablement un rôle croissant dans les années à venir pour mieux identifier le substrat et proposer une approche individualisée.

Références :

1. Roca-Luque I, Rivas Gándara N, Dos Subirà L, Pascual JF, Domenech AP, Pérez-Rodon J, Subirana MT, Santos Ortega A, Miranda B, Rosés-Noguer F, Ferreira-Gonzalez I, Ferrer JC, García-Dorado García D, Mitjans AM. Intra-atrial re-entrant tachycardia in congenital heart disease: types and relation of isthmus to atrial voltage. Europace. 2018

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