EHRA 2021 : recommandations ESC 2021 sur la resynchronisation et la stimulation hissienne

Mis à jour le lundi 3 mai 2021
dans

 

Jean-Claude DEHARO

Auteur :

Pr Jean-Claude Deharo
Marseille

 

EHRA 2021 sur cardio-online
En direct du congrès de l'EHRA 2021

D'après les présentations de Jens Cosedis Nielsen (Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Skejby - Aarhus N, Denmark) et Michael Glikson (Shaare Zedek Medical Center - Jerusalem, Israel) : "2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy".

En avant-première, les recommandations 2021 de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) sur la stimulation et la resynchronisation cardiaque ont livré une partie de leur contenu, le reste du manuscrit et le nom des auteurs restant sous embargo jusqu’au congrès de l’ESC 2021.

Il s’agissait des chapitres concernant la resynchronisation (CRT) et la stimulation hissienne. Ces recommandations étaient présentées par les deux présidents des recommandations : Jens Cosedis Nielsen et Mickael Glikson.

En préambule, Jens Cosedis Nielsen a insisté sur le travail d’harmonisation entre ces recommandations et celles émanant des spécialistes de l’insuffisance cardiaque, qui seront également publiées en 2021 par l’ESC. Il ne devrait donc plus y avoir de divergences entre ces recommandations.

Comparaison avec les précédentes recommandations de l’ESC selon la durée de QRS

Morphologie du QRS ESC stimulation 2021 ESC stimulation 2013
BBG QRS > 150 ms Classe I QRS>150 ms Classe I
130 ms<QRS<150 ms Classe IIa 120 ms<QRS<150 ms Classe I
QRS<130 ms sans indication de stimulation Classe III QRS < 120 ms Classe III
Non-BBG QRS > 150 ms Classe IIa QRS > 150 Classe IIa
130 ms<QRS<150 ms Classe IIb 120 ms<QRS<150 ms Classe IIb

BBG = bloc de branche gauche

Les auteurs précisent qu’il n’y a pas de preuve pour positionner les nouveaux traitements de l’insuffisance cardiaque, tels que les inhibiteurs de la neprilysine/antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II et les inhibiteurs des SGLT 2, avant la resynchronisation dans la stratégie thérapeutique.

Les recommandations qui s’appliquent aux patients ayant une fibrillation atriale lorsqu’ils sont candidats à une ablation de la jonction atrioventriculaire (AV) sont différentes de celles de 2013, en accord avec les données récentes de la littérature.

Comparaison avec les précédentes recommandations de l’ESC pour les candidats à une ablation de la jonction AV

ESC stimulation 2021 ESC stimulation 2013
FEVG<35% CRT Classe I FE diminuée Classe IIa
35%<FEVG<50% CRT Classe IIa

FE > 50%

 

CRT Classe IIb
Stimulation VD conventionnelle Classe IIa

En ce qui concerne le difficile problème de l’association ou non d’un défibrillateur à la resynchronisation (CRT-D) :

  • Une indication de classe I est donnée à la mise en place d’un CRT-D lorsque les patients sont candidats à l’implantation d’un défibrillateur et ont également une indication de CRT.
  • L’appréciation du risque individuel et la décision partagée sont recommandées en classe IIa, pour l’implantation d’un CRT-D chez les patients ayant une indication de resynchronisation.

En ce qui concerne les patients ayant une indication de stimulation avec un taux de stimulation ventriculaire prévisible de plus de 20 %, le niveau d’indication de la resynchronisation est différent selon qu’il s’agit d’une primo implantation ou que le patient doit être « upgradé » : l’upgrading est recommandé en classe Iia, et non I comme en 2013, en cas d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection <35 % ; en primo-implantation au contraire, les patients ayant une fraction d’éjection <40% quelle que soit leur classe NYHA, ont une indication de resynchronisation de classe I, et non IIa comme en 2013.

Les recommandations concernant la stimulation hissienne a été présentée par Mickael Glikson. Il s’agit d’une méthode nouvelle de stimulation pour laquelle la communauté médicale était en attente de recommandations.

  • Une programmation adaptée est nécessaire en cas de stimulation hissienne : classe I.
  • Chez les patients candidats à une resynchronisation chez lesquels la sonde de stimulation du sinus coronaire ne peut pas être mise en place, la stimulation hissienne doit être considérée comme une option au même titre que la stimulation épicardique chirurgicale : classe IIa.
  • En cas de stimulation hissienne la mise en place d’une sonde ventriculaire droite de secours est recommandée :
    • En classe IIa dans certaines situations : stimulo-dépendance, bloc atrioventriculaire de haut degré, bloc sous-nodal, seuils de stimulation élevés, le projet d’une ablation de la jonction AV, ou pour améliorer la détection su signal ventriculaire en cas de difficultés (c’est-à-dire s’il existe un risque de sous détection ventriculaires ou une surdétection des potentiels atriaux ou hissiens.
    • En classe IIb chez les patients chez lesquels une ablation de la jonction AV est indiquée, en particulier quand le QRS spontané est fin.
    • La stimulation hissienne peut être utilisée comme alternative à la stimulation ventriculaire droite conventionnelle chez les patients ayant un bloc atrioventriculaire avec une fraction d’éjection >40 % chez lesquels un taux de stimulation ventriculaire de plus de 20% est prévisible : classe IIb

Enfin, il est rappelé qu’il n’y a pas d’argument pour recommander l’utilisation de la stimulation hissienne, de la stimulation septale ou de la stimulation de la branche gauche comme une alternative à la resynchronisation.

Une présentation complète des ces nouvelles recommandations est prévue lors du congrès de l’ESC du 27 au 30 aout 2021.

 

Toute l'actualité de l'EHRA 2021