EHRA 2021 : les recommandations ESC 2020 en pratique courante

En direct du congrès de l'EHRA 2021

D’après la session "How do we translate the '2020 ESC Guidelines on Atrial Fibrillation' into clinical practice?" modérée par Christine Albert (Los Angeles, USA) et Gerhard Hindricks (Leipzig, Allemagne).

Cette session visait à discuter certains points des récentes recommandations européennes sur la prise en charge de la FA (2020) pour mieux les appliquer en pratique courante.

1. Le schéma 4S-AF : comment et quand l’utiliser ? (Tatjana Potpara, Belgrade, Serbie)

Le schéma 4S a été proposé récemment comme une nouvelle approche pour mieux caractériser la FA et intègre ces différents items :

• Stroke : risque d’AVC
• Symptoms : importance des symptômes
• Severity of AF burden : pattern et charge en FA
• Substrate : importance du substrat et des comorbidités associées

L’objectif de cet outil permettant une description et une caractérisation exhaustive de la FA est d’homogénéiser l’évaluation des patients avec FA, de guider les décisions thérapeutiques, de rationaliser l’utilisation des ressources de santé, et d'optimiser la prise en charge des patients avec FA à toutes les étapes (y compris par les non-spécialistes).
La synthèse des informations collectées dans ces différents items peut orienter la prise en charge, notamment la meilleure stratégie à adopter. Le contrôle du rythme sera privilégié chez les patients dont l’ensemble des catégories sont « vertes », le contrôle de la fréquence sera favorisé chez les patients « rouges ». L’impact de l’utilisation de ce schéma 4S-AF est en cours d’évaluation dans différentes études prospectives.

2. Les indications d’ablation de FA (Carina Blomstrom Lundqvist, Uppsala, Suède)

Les recommandations insistent premièrement sur l’importance des discussions médecin-patient sur les bénéfices attendus et les risques potentiels associés à l’ablation de FA pour guider la stratégie thérapeutique. Ces nouvelles recommandations résultent de différents essais randomisés ayant démontré une amélioration de la qualité de vie chez les patients après ablation (vs. anti arythmiques, CAPTAF et CABANA), une amélioration de la survie et une baisse d’hospitalisation chez les patients avec FA et insuffisance cardiaque systolique associée (AATAC, CASTLE-AF, CABANA).

Voici le résumé des principales évolutions :

Nouvelles indications :

• L’ablation de FA en première intention (sans avoir essayé un traitement antiarythmique) peut désormais être discutée chez les patients symptomatiques, en particulier les patients avec FA paroxystique (classe IIa), éventuellement chez les patients avec FA persistante sans facteurs de risque importants de récidive (classe IIb)
• L’ablation de FA peut être proposée après échec d’un traitement par Béta-bloquants (classe IIa)
• L’ablation doit aussi être considérée chez les patients avec FA et insuffisance cardiaque avec dysfonction ventriculaire pour améliorer la survie et réduire les hospitalisations (classe IIa)

Modification de classe :

• L’ablation de FA est désormais une recommandation de classe I (vs. IIa) chez les patients après échec d’un traitement anti-arythmique de classe I ou III (FA paroxystique ou persistante)
• L’ablation de FA chez les patients avec dysfonction ventriculaire liée à une cardiomyopathie rythmique induite par la FA évolue en indication de classe I (vs. classe IIa), peu importe les symptômes associés

Depuis ces recommandations (2020), 3 essais randomisés ont confirmé l’efficacité de l’ablation de FA (cryoablation) en première intention sur le taux de récidive et la qualité de vie des patients (STOP AF First, EARLY-AF, Cryo-First).

3. Prise en charge des facteurs de risque avant ablation (Michiel Rienstra, Groningen, Pays-Bas)

Comme souligné dans le diagramme synthétisant les indications d’ablation de FA, l’ablation est une option thérapeutique qui peut être considérée dans les différentes formes de FA à divers stades de l’évolution de la maladie en première ou seconde intention. Si les indications s’élargissent, le taux de succès reste imparfait, aussi bien dans les essais randomisés que dans les grands registres internationaux, notamment dans les formes les plus avancées (FA persistantes ou persistantes de longue durée). Dans le registre ESC-EHRA long-term AF ablation (104 centres dans 27 pays européens), les facteurs les plus fortement associés au risque de récurrence après ablation étaient l’obésité, l’hypertension, l’insuffisance cardiaque, et les cardiopathies valvulaires. Le risque de récurrence était 30 % plus élevé chez les patients avec au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire. Ces données soulignent le caractère indispensable de contrôler de façon précoce et agressive tous les facteurs de risque modifiables connus pour diminuer le risque de récidive (recommandation de classe I avant l’ablation de FA). Différentes études ont par exemple démontré que le risque de récurrence redevenait similaire chez les patients avec HTA bien contrôlée par le traitement anti-hypertenseur. 

Cette figure illustre les principaux facteurs de risque à corriger pour optimiser les résultats à long-terme après ablation de FA :

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