EHRA 2021 : que faire en cas d’échec de l’ablation conventionnelle de tachycardie ventriculaire ?

Mis à jour le vendredi 7 mai 2021
dans
Raphaël Martins

Auteur :

Dr Raphaël Martins
Cardiologue
Rennes

 

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D’après la session "What to do if conventional VT ablation fails" modérée par Magdi Saba (Londres, Royaume-Uni) Alexander Romanov (Novosibirsk, Russie).

Le taux de récidive après ablation de TV est élevé, notamment du fait de l’impossibilité d’ablater des substrats profonds, endomyocardiques, pour lesquels l’ablation unipolaire conventionnelle n’est pas efficace. Différentes approches peuvent alors être proposées.

Ablation bipolaire

D’après la présentation de Piotr Futyma (St. Joseph's Heart Rhythm Center - Rzeszow, Pologne) : "Bipolar ablation".

L’ablation bipolaire consiste à délivrer de l’énergie de radiofréquence entre 2 cathéters d’ablation, et non plus entre un cathéter d’ablation et une électrode dispersive.

Cette approche est utile pour les substrats profonds, notamment pour les ESV provenant de la région antéro-basale du VG (« LV summit »), pour laquelle on placera un cathéter en endocardique, dans le VG antéro-basal, et un second dans la grande veine cardiaque antérieure ou la valve pulmonaire, en veillant à garder une distance de sécurité par rapport aux artères coronaires (> 5 mm).

L’ablation bipolaire permet de diminuer de façon significative la charge en ESV pour les arythmies profondes telles que celles provenant du LV summit, mais également les ESV provenant de la région para-hissienne.

Alcoolisation transveineuse

D’après la présentation de Miguel Valderrabano Vazquez (Houston, États-Unis) : "Transvenous alcohol ablation".

L’alcoolisation veineuse a été développée par Miguel Valderrabano pour ablater des arythmies ventriculaires réfractaires.

Elle est pour le ventricule ce qu’est l’alcoolisation du ligament de Marshall pour l’oreillette gauche. Elle consiste à canuler le réseau veineux coronaire, effectuer une angiographie et repérer une veine cible dans la région de l’arythmie à traiter, mettre en place un ballon d’angioplastie et alcooliser le réseau veineux situé près de l’origine de la TV/ESV. Pour être plus sélectif, une technique de « double ballon » peut être effectuée, en positionnant un ballon en amont et un autre en aval de la zone à cibler, et à injecter l’éthanol entre les 2 ballons, évitant ainsi la diffusion de l’éthanol vers des zones saines.

Il s’agit donc d’une alternative à l’ablation épicardique de TV.

Une des limites de la technique est bien entendu l’anatomie du réseau veineux coronaire, dépendant de la présence d’une veine cible dans la région de la TV à traiter.

  • L’alcoolisation transveineuse permet donc de cibler des arythmies intramurales ou épicardiques (LV summit ou autres).
  • Cette technique est tout de même limitée par l’anatomie veineuse du patient.
  • Le succès à 1 an est de 76%.

Ablation des tachycardies ventriculaires par radioablation stéréotaxique

D’après la présentation de Josef Kautzner (Prague, République Tchèque) : "Stereotactic radiosurgery for VT ablation".

Le premier case series sur la radioablation de TV a été publié en 2017 dans le New England Journal of Medicine par Philipp Cuculich, sur 5 patients traites par un accélérateur linéaire (C-arm Linac). L’étude ENCORE-VT, du même groupe, a été publiée en 2019 dans Circulation, et a rapporté les résultats sur 19 patients, démontrant l’efficacité et la sécurité de la technique. D’autres groupes ont par la suite rapporté leurs résultats, en utilisant le C-arm Linac ou le CyberKnife.

Les effets sont retardés, apparaissant au moins 2 mois après la radioablation.

À ce jour, 33 patients ont été traités en République Tchèque (âge moyen 65 ans, 2 ont bénéficié de 2 séances, volume irradié de 41.1±21.8 cm3).

Deux projets ont été décrits par le Pr Kautzner :

  • Le projet européen STOPSTORM est une étude de cohorte prospective multicentrique européenne sur l’ablation de TV par radiothérapie stéréotaxique, incluant 31 centres de 8 pays européens et visant à étudier l’efficacité et la sécurité de la technique, à grande échelle.
  • L’étude STAR-VT qui va randomiser des patients après 1 échec d’ablation RF conventionnelle entre radioablation stéréotaxique et 2ème procédure d’ablation RF.

Le risque de complications graves est réel, tel que l’a montré le PR Kautzner, qui a rapporté un cas fatal de fistule oeso-péricardique survenue 9 mois après la radioablation.

Ce qu’il faut retenir :

  • Différentes techniques permettent de cibler des substrats profonds, non accessibles à l’ablation par radiofréquence
  • La radioablation stéréotaxique a démontré ces 2 dernières années son efficacité et sa relative sécurité, mais des études de plus grande ampleur seront nécessaires avant d’en élargir les indications.

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