EHRA 2021 : controverses dans le traitement des arythmies ventriculaires

Mis à jour le vendredi 7 mai 2021
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Raphaël Martins

Auteur :

Dr Raphaël Martins
Rennes

 

EHRA 2021 sur cardio-online
En direct du congrès de l'EHRA 2021

D’après les présentations de : 

  • Jeff Healey (Hamilton, Canada) : "Preferred first-line therapy for recurrent ICD shocks: drugs or ablation? - drugs are preferred"
  • Karl-Heinz Kuck (Hambourg, Allemagne) : "Preferred first-line therapy for recurrent ICD shocks: drugs or ablation? - ablation is preferred"
  • Gerhard Hindricks (Leipzig, Allemagne) : "Ventricular tachycardia ablation improves long-term outcome - pro"
  • Christian de Chillou (Nancy, France) : "Ventricular tachycardia ablation improves long-term outcome - con"

Les chocs électriques sont douloureux, affectent la qualité de vie des patients, et s’accompagnent d’une morbi-mortalité significative (risque de mortalité x 5.68, principalement par insuffisance cardiaque (Poole et al, NEJM, 2007)). Les stratégies thérapeutiques possibles pour éviter les récurrences rythmiques sont actuellement basées sur le traitement antiarythmique et l’ablation par radiofréquence.

Les antiarythmiques sont efficaces pour éviter des récidives, particulièrement l’amiodarone. VANISH a notamment démontré que l’amiodarone avait une efficacité similaire à l’ablation par radiofréquence chez les patients vierges de cet antiarythmique. Il faut néanmoins garder en mémoire le risque d’effets secondaires non négligeables.

L’ablation par radiofréquence de TV sur cardiopathie structurelle a démontré une réduction des récurrences de TV/FV, des chocs électriques délivrés par le DAI, des réhospitalisations, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. A ce jour, 5 essais prospectifs randomisés sur l’ablation de TV ont été publiés, tous portant sur les patients avec cardiomyopathie ischémique :

  • SMASH-VT (Substrate mapping and ablation in sinus rhythm to halt VT);
  • VTACH (VT ablation in coronary artery disease);
  • SMS (Substrate modification study);
  • VANISH (VT ablation versus escalated antiarrhythmic drug therapy in ischemic heart disease);
  • BERLIN VT (Preventive or deferred ablation of VT in patients with ischemic heart disease and ICD).

Ces études ont démontré que l’ablation permettait de réduire le risque de récidive de TV et les thérapies délivrées par le DAI. La mortalité opératoire est extrêmement faible, et le risque de complications majeures compris entre 3.8 et 7.4%. Le timing idéal de l’ablation reste controversé. Elle devrait être réalisée tôt, après la survenue du 1er choc électrique, mais non nécessairement de façon prophylactique avant la survenue d’un choc (d’après les résultats de BERLIN-VT).

Il est important de rappeler qu’aucune étude n’a démontré à ce jour de réduction de la mortalité par l’ablation de TV. Cependant, l’impact pronostique de l’ablation de TV est majeur, car en cas de succès, le risque de transplantation au cours du suivi est significativement diminué, principalement chez les patients avec une dysfonction VG < 30% (R Tung, Heart Rhythm, 2015).

Les résultats à long-terme de l’ablation de TV peuvent paraître décevants, puisque après 5 ans de suivi, la moitié des patients auront récidivé et près d’un tiers seront décédés. Il est important de garder en mémoire que les principaux facteurs influençant tant le risque de récurrence que la mortalité après ablation sont la FEVG, l’âge, la cardiomyopathie sous-jacente, i.e. des paramètres indépendants de la procédure d’ablation elle-même (Vergara P, Circ AE, 2018). La récurrence et la mortalité peuvent donc sembler être un marqueur d’une cardiopathie sous-jacente plus sévère.

Les indications actuelles d’ablation de TV dans les recommandations européennes sont :

Classe 1 :      

  • Chocs de DAI récurrents chez les patients présentant une CMI
  • TV incessante ou orage rythmique chez les patients présentant une CMI/CMD
  • TV par réentrée de branche à branche

Classe 2a :     

  • 1er choc de DAI chez un patient présentant une CMI
  • ESV ou TVNS fréquentes
  • ESV ou TV fréquentes résistantes au traitement médical sur une DVDA

Ce qu’il faut retenir :

  • L’ablation par radiofréquence de TV sur cardiopathie structurelle a démontré une réduction des récurrences de TV/FV, des chocs électriques délivrés par le DAI, des réhospitalisations, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie.
  • Aucune étude n’a à ce jour démontré d’effet de l’ablation de TV sur la mortalité.
  • L’ablation de TV peut être proposée rapidement dès le 1er choc délivré par un DAI.

 

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