EHRA 2021 : condensé des « abstract sessions » sur la FA

Mis à jour le vendredi 7 mai 2021
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Victor Waldmann

Auteur :

Dr Victor Waldmann
Paris

 

 

EHRA 2021 sur cardio-online
En direct du congrès de l'EHRA 2021

1. Un 3ème essai randomisé comparant cryoablation de FA vs. traitement anti-arythmique en première intention

D'après la session intitulée "Treatment and prognosis of atrial fibrillation -> Impact of initial rhythm control with cryoballoon ablation versus drug therapy on atrial fibrillation recurrence and quality of life: results from the Cryo-FIRST study" présentée par Nikola Pavlovic (University Hospital Sestre Milosrdnice - Zagreb, Croatie).

Dans la continuité des 2 études STOP AF First1 et EARLY-AF2 récemment publiées dans le New England Journal of Medicine, l’étude Cryo-First est un autre essai randomisé comparant l’ablation de FA paroxystique par cryoablation versus le traitement anti-arythmique en première intention chez des patients donc vierges de traitement antiarythmique (18 centres en Europe, Australie et Argentine). Au total, 107 patients étaient inclus dans le groupe cryoablation et 111 dans le groupe traitement anti-arythmique. La survie sans récidive d’arythmie atriale à 12 mois était meilleure dans le groupe cryoablation (82.2 % vs. 67.6 %, p = 0.0013). On peut préciser que si ce taux est meilleur que dans les 2 autres essais, la surveillance était réalisée par holters quand par exemple un suivi par holter implantable retrouvait un taux de succès à 1 an de 57,1 % dans EARLY-AF. Cette étude, sans aveugle, démontre également une amélioration de la qualité de vie des patients dans le groupe cyoablation via les scores AFEQT (déjà observée dans STOP AF First et EARLY-AF) et SF-36 (uniquement en analyse per protocole).

Les points clefs :

  • 3ème étude randomisée comparant cryoablation vs. traitement anti-arythmique en première intention dans la FA paroxystique.
  • Taux de succès à 1 an sans récidive meilleur dans le groupe cryoablation.
  • Amélioration de la qualité de vie des patients via les scores AFEQT et SF-36 mais étude ouverte (sans aveugle).

2. 1er essai randomisé comparant la cryoablation de FA de dernière génération avec la radiofréquence suivant le protocole CLOSE

D'après la session intitulée "Towards improved outcome of atrial ablation I -> Pulmonary vein isolation using Cryo Balloon ablation versus RF ablation using ablation index following the CLOSE protocol: a Prospective Randomized Trial" présentée par Bastian Kaiser (Robert-Bosch-Hospital Bad Cannstatt - Stuttgart, Allemagne).

Le protocole CLOSE a émergé depuis quelques années et consiste en l’isolation des veines pulmonaires par radiofréquence en suivant une méthodologie spécifique basée notamment sur l’utilisation de cathéters permettant de surveiller la force du contact et des applications de radiofréquence contiguës (faible espace inter-lésions). L’objectif de cette étude était donc d’apporter les premières données comparatives randomisées entre cette stratégie et la cryoablation. Un total de 150 patients étaient randomisés (75 dans chaque groupe), et après une période de blanking de 3 mois, la survie sans récidive au décours d’un suivi moyen de 14 ± 2 mois était comparable dans les 2 bras. La durée de la procédure était plus courte dans le groupe cryoablation (70,5 ± 16,1 vs. 115,4 ± 15,4 min, p < 0.01). On peut s’étonner d’une durée de fluoroscopie comparable dans les 2 groupes (8,6 ± 3,2 min dans le groupe cryoablation et 9,7 ± 3,9 min dans le groupe CLOSE, p = 0.06).

Les points clefs :

  • Premier essai randomisé comparant cryoablation et radiofréquence avec protocole CLOSE.
  • Résultats similaires en termes de récurrence après un suivi moyen de 14 mois.
  • Suivi par holters, résultats préliminaires à évaluer sur des effectifs plus conséquents.

3. 1er essai randomisé évaluant l’impact de la CPAP sur l’efficacité de l’ablation de FA chez les patients avec apnée du sommeil

D'après la session intitulée "Towards improved outcome of atrial ablation I -> Effect of continuous positive airway pressure therapy on recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation in patients with obstructive sleep apnea: A randomized controlled trial" présentée par Tove-Elizabeth Hunt (Oslo University Hospital Rikshospitalet - Oslo, Norvège).

De nombreuses études ont démontré ces dernières années l’importance d’une prise en charge globale du patient, notamment l’intérêt de l’optimisation du traitement des principales comorbidités associées. L’apnée du sommeil est associée à un sur-risque de FA et différentes études observationnelles avaient suggéré un taux de récurrence plus faible chez les patients appareillés. Cette étude est le premier essai randomisé à évaluer l’impact de la CPAP sur l’efficacité de l’ablation de FA paroxystique (cryoablation ou radiofréquence). Au total, 83 patients ont été inclus, 37 dans le groupe CPAP et 46 dans le groupe contrôle. Les patients étaient appareillés par CPAP 5 mois avant l’ablation. Tous les patients étaient implantés d’un holter implantable pour le suivi. Après une période de blanking de 3 mois, la survie sans récidive était similaire dans les 2 groupes à 12 mois. L’utilisation moyenne nocturne de CPAP était de 4,3 ± 1,.9 heures avec une bonne efficacité sur l’apnée (diminution de l’index d’apnée/hypopnée de 26 à 2,3/h). La charge en FA était aussi comparable dans les 2 groupes.

Les points clefs :

  • Premier essai randomisé évaluant l’impact de la CPAP sur la récidive de FA post-ablation chez les patients avec FA paroxystique et apnée du sommeil.
  • Pas de différence entre le groupe CPAP et le groupe contrôle.
  • Effectif limité (n = 83) ; il sera intéressant de voir les hypothèses statistiques initiales et la puissance statistique associée et de confirmer ces résultats sur de plus grandes populations.

4. Ablation de fibrillation atriale guidée par l’ablation index en fonction de l’épaisseur de la paroi atriale

D'après la session intitulée "New tools and recipes for atrial fibrillation ablation -> Personalized atrial fibrillation ablation by tailoring ablation index to the left atrial wall thickness. the ablate by-law single center study" présentée par Cheryl Teres (Teknon Medical Centre - Barcelone, Espagne).

L’ablation index (AI) est un outil relativement récent utilisé pendant l’ablation de FA par radiofréquence. Cet indicateur combine pour chaque application la force du contact, la durée, et la puissance de l’énergie (Watts) délivrée pour estimer la qualité de la lésion. S’il est de plus en plus utilisé, les valeurs optimales à atteindre en fonction du substrat ciblé restent à déterminer. Devant une épaisseur variable de la paroi de l’oreillette gauche (< 1 à > 5 mm), l’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité et l’efficacité de l’ablation de FA paroxystique avec un objectif d’AI en fonction de l’épaisseur de la paroi atriale déterminée par une IRM pré-ablation. L’objectif d’AI variait de 300 (paroi < 1 mm) jusqu’à 500 (paroi > 4 mm). Les procédures étaient réalisées avec un cathéter unique (cathéter d’ablation), 90 patients étaient inclus, et le taux de succès sans récidive était de 95 % après un suivi de 11 ± 4 mois. La durée moyenne de la procédure était de 59 min, avec une durée de fluoroscopie de 0,75 min. L’épaisseur moyenne des parois variait de 1 à 2 mm avec des AI moyens de 350 sur les parois postérieures et de 376 sur la paroi antérieure des veines pulmonaires droites et de 403 sur la paroi antérieure des veines pulmonaires gauches. A noter que les auteurs n’avaient pas retrouvé de corrélation entre le voltage endocavitaire (en sinusal ou en FA) et l’épaisseur de la paroi atriale en IRM (carte de voltage réalisée avec le cathéter d’ablation).

Les points clefs :

  • Étude évaluant la faisabilité et l’efficacité d’une isolation des veines pulmonaires avec un ablation index individualisé, guidé par l’épaisseur de la paroi atriale en IRM.
  • À noter des valeurs d’ablation index plutôt inférieures par rapport aux chiffres utilisés dans la plupart des centres.
  • Cette approche pourrait notamment permettre de limiter le risque de complications au niveau des parois les plus fines (risque de fistule atrio-oesophagienne par exemple).
  • Résultats préliminaires à évaluer sur des populations plus larges et à comparer à des approches classiques.

5. Impact des différents types de diabète sur l’incidence de fibrillation atriale en fonction de l’âge et du sexe — étude nationale française sur les données médico-administratives

D'après la session intitulée "Epidemiology and prognosis of atrial fibrillation -> Incidence of atrial fibrillation in patients with diabetes mellitus: effect of sex, age and type of diabetes in a nationwide analysis" présentée par Laurent Fauchier (CHU de Tours - Tours, France).

Il existe des zones d’ombre sur l’impact du diabète sur le développement de la FA, notamment l’influence du type de diabète et son interaction avec l’âge et le sexe. Cette cohorte française longitudinale était basée sur les bases de données médico-administratives hospitalières et incluait tous les patients ≥ 18 ans sans antécédent de FA passés par une structure hospitalière depuis 2013 avec au moins 5 ans de suivi. Les patients sans diabète (n = 2,530,519) étaient comparés aux patients avec diabète de type 1 (n = 45,389) et de type 2 (n = 345,499). Le premier résultat observé était une incidence de FA au cours de la vie plus élevée chez les patients avec diabète de type 1 ou de type 2 en comparaison aux patients non diabétiques.

Si l’incidence absolue de FA était plus importante chez les hommes, le sur-risque chez les patientes diabétiques était plus important comparativement aux hommes, avec un HR (95 % CI) ajusté à 1,32 (1,27-1,37) pour le diabète de type 1 et 1,17 (1,16-1,19) pour le diabète de type 2 chez les femmes contre 1,12 (1,08-1,16) pour le diabète de type 1 et 1,10 (1,09-1,12) pour le diabète de type 2 chez les hommes (ajustement sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire, les principales comorbidités non cardiovasculaires, et sur l’âge à l’inclusion). Ce sur-risque plus important chez les femmes était constaté principalement chez les patients d’âge moyen pour le diabète de type 2 et à tous les âges chez les patients avec un diabète de type 1 (mais diminuait avec l’âge).

Les points clefs :

  • Étude nationale française à partir des bases de données hospitalières évaluant l’impact du type de diabète sur le risque de FA en fonction de l’âge et du sexe.
  • Risque majoré chez les patients avec diabète de type 1 ou 2.
  • Incidence absolue de FA plus importante chez les hommes, mais sur-risque conféré par le diabète plus important chez les femmes.
  • Il faut rappeler que, de par le design, seuls les diagnostics hospitaliers de FA étaient pris en compte.

6. 1er essai randomisé multicentrique évaluant l’impact d’une perte de poids supervisée sur les résultats de l’ablation de FA chez les patients obèses

D'après la session intitulée "Innovative technology -> Supervised obesity reduction trial for AF ablation patients: results from the SORT-AF trial" présentée par Stephan Willems (Asklepios Clinic St. Georg - Hambourg, Allemagne).

L’importance de la prise en charge des facteurs de risque et des comorbidités sur le risque de FA est de plus en plus reconnue. Toutes les données disponibles sur l’impact de l’obésité proviennent d’études observationnelles. L’objectif de cet essai randomisé était d’évaluer l’impact d’une perte de poids supervisée chez des patients obèses avec FA paroxystique ou persistante (< 1 an). Le critère principal de jugement était la charge en FA détectée par holter implantable entre 3 et 12 mois après l’ablation. Au total, 133 patients étaient inclus dans 3 centres entre 2014 et 2020. Le groupe perte de poids supervisée (prise en charge diététique et entrainement physique, n = 67) était comparé à un groupe en soins courants (n = 66). Si la perte de poids était significative dans le groupe interventionnel, la charge en FA au cours du suivi n’était pas statistiquement différente entre les 2 groupes (OR 1.1, 95 % CI 0,4-3,6, p = 0,815).

Dans une sous-analyse, il était cependant observé une diminution du risque de récidive en parallèle de la perte de poids chez les patients avec FA persistante (0R 1.2, 95 % CI 1,1-1,3, p = 0,032).

Les points clefs :

  • Dans cet essai, pas d’effet d’une perte de poids supervisée sur le risque de FA post-ablation chez les patients obèses.
  • Possible effet bénéfique chez les patients avec FA persistante mais analyse en sous-groupe à interpréter avec précautions.

7. Essai randomisé évaluant l’ablation des rotors par FIRM dans les Redo ablation de FA

D'après la session intitulée "Innovative technology -> Randomized evaluation of redo ablation procedures of atrial fibrillation with focal impulse and rotor modulation guided procedures - The Redo-FIRM Study" présentée par Stefan G Spitzer (Praxisklinik Herz und Gefaesse - Dresden, Allemagne).

L’ablation des rotors est une des différentes stratégies proposées pour améliorer les résultats de l’ablation de FA, notamment dans les FA persistantes, mais les essais randomisés publiés n’ont pas confirmé les résultats prometteurs rapportés par les premières études observationnelles. L’objectif de cet essai randomisé multicentrique était de comparer l’ablation des rotors guidée par FIRM (n = 136) à une approche traditionnelle (n = 133, isolation des veines pulmonaires +/- lignes additionnelles à la discrétion de l’opérateur) chez les patients avec récidive après isolation des veines pulmonaires (FA paroxystique ou persistante). Le critère principal de jugement était la survie sans récidive à 12 mois après une période de blanking de 3 mois. Au moins 1 rotor était identifié chez 73,1 % des patients, le plus souvent dans l’oreillette gauche ou dans les 2 oreillettes, plus rarement  dans l’oreillette droite uniquement.

Le critère principal était négatif, avec un taux de succès sans récurrence à 12 mois de 62,8 % dans le groupe FIRM et 59,0 % dans le groupe ablation conventionnelle (p = 0,35, analyse en intention de traiter).

Les points clefs :

  • Taux de récidive similaire après redo ablation de FA en ciblant ou non les rotors (FIRM).
  • D’autres études sont nécessaires pour identifier les patients qui pourraient bénéficier de cette approche.
  • Intérêt d’étudier la plus-value de l’ablation des rotors spécifiquement pour les redo ablations avec veines pulmonaires non reconnectées ?

Références :

  1. Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, Hoyt R, Tyler J, Durrani S, Niebauer M, Makati K, Halperin B, Gauri A, Morales G, Shao M, Cerkvenik J, Kaplon RE, Nissen SE. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2021;384:316–324.
  2. Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, Bennett M, Essebag V, Champagne J, Roux J-F, Yung D, Skanes A, Khaykin Y, Morillo C, Jolly U, Novak P, Lockwood E, Amit G, Angaran P, Sapp J, Wardell S, Lauck S, Macle L, Verma A. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2021;384:305–315.

 

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