EHRA 2021 : ablation des tachycardies ventriculaires guidée par l’imagerie

Mis à jour le vendredi 7 mai 2021
dans
Raphaël Martins

Auteur :

Dr Raphaël Martins
Rennes

 

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Ablation des tachycardies ventriculaires guidée par l’ablation

D’après la présentation de Paolo Della Bella (Milan, Italie) : "Image-guided ventricular tachycardia ablation".

Dans sa présentation, le Pr Della Bella a introduit le concept d’« imagerie électrique de la TV », qui est basé sur une cartographie haute densité du ventricule, permettant de définir les zones de conduction lente et de bloc en rythme sinusal, et d’effectuer une carte haute densité de l’ensemble de l’isthme de la TV.

Le fait de définir parfaitement l’isthme de la TV cartographiée était associé à un meilleur succès de la procédure en aigu (non-inductibilité 92% vs 82%), mais la différence était surtout marquée lors du suivi, puisque seulement 12% des patients pour lesquels l’isthme des TV était complètement cartographié ont présenté une récidive, contre 45% des patients pour lesquels la cartographie était incomplète.

Il semble donc essentiel de cartographier l’ensemble de l’isthme d’une TV pour s’assurer de l’absence de récidive ultérieure. En effet, l’impossibilité de cartographier l’ensemble de l’isthme suppose la présence d’un substrat épicardique ou endo-myocardique.

Identification des cibles de l’ablation des tachycardies ventriculaires

D’après la présentation de Roderick Tung (Chicago, États-Unis) : "Identifying useful targets for ventricular tachycardia ablation".

Le graal de l’ablation de TV est de retrouver, parmi l’ensemble des potentiels tardifs d’une cicatrice de fibrose, en rythme sinusal, ceux qui sont responsables de la TV du patient, de les ablater afin d’éviter une récidive rythmique. Ces potentiels correspondent rarement à ceux étant les plus tardifs : en effet, seuls 11% des potentiels les plus tardifs sont des sites critiques en TV.

Le Pr Tung a introduit le concept d’ « ILAM » (isochronal late activation mapping) qui consiste à rechercher les « zones de décélération » dans le ventricule. Pour ce faire, une carte d’activation en rythme sinusal est réalisée, avec des isochrones permettant de mettre en évidence les zones d’ « entassement » des couleurs en rapport avec un ralentissement de l’activation. Ces zones de ralentissement correspondent aux zones de ralentissement critiques des TV (entrées et sorties de l’isthme des TV).

 

  • Les cicatrices de fibrose ne sont pas uniformément arythmogènes.
  • Les potentiels tardifs peuvent être catégorisés par la technique de l’ILAM.
  • Cette technique permet d’éviter de multiplier les lésions d’ablation inutiles et de concentrer l’ablation sur les vraies zones actives en TV.

Support hémodynamique pour l’ablation des tachycardies ventriculaires

D’après la présentation de Stephan Willems (Hambourg, Allemagne) : "Haemodynamic support for ventricular tachycardia ablation".

On estime qu’une décompensation hémodynamique survient chez 11% des patients lors d’une ablation de TV (Santangelli, Circ AE 2014), la plupart du temps lorsqu’une approche d’ablation du substrat est réalisée. La mortalité à 1 an, dans le groupe présentant une décompensation hémodynamique, est majeure, estimée à 38% (versus 7%, p<0.001).

Une prise en charge spécifique de ces patients à risque de décompensation hémodynamique est donc nécessaire.

Différents supports hémodynamiques peuvent être utilisés lors d’une ablation de TV :

  • Impella 2.5 ou 5 (VG à Aorte : diminution de la pression télédiastolique du VG et de la tension pariétale VG).
  • ECMO (OD à Aorte : diminution de la précharge VD, augmentation de la tension pariétale et de la postcharge du VG).
  • « ECMella », par l’addition des 2 supports précédents.

 

Il faut garder en mémoire les points suivants :

  • Il n’existe pas d’études randomisées, mais uniquement observationnelles.
  • Pas d’arguments pour une utilisation « préventive » d’une assistance hémodynamique.
  • Son utilisation a tout son intérêt chez les patients instables ou en cas d’orage rythmique.

 

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