Dyslipidémie du patient diabétique : stratifications différentes, stratégies thérapeutiques similaires

Auteurs :

Jean-François Perregaux et Alberto Mondelli
Service d'endocrinologie-métabolisme, Hôpital Pitié-Salpêtrière (APHP) et Institut Hospitalo-Universitaire cardiométabolique, Paris

Le risque cardiovasculaire des patients diabétiques est stratifié en fonction des autres facteurs de risque mais également en fonction de la durée du diabète et des complications du diabète.

La société européenne de cardiologie propose également un objectif secondaire sur le Non-HDL (Cholestérol total – HDL) et sur l’Apo-B en fonction du risque cardiovasculaire car, en effet, le Non-HDL et le dosage de l’Apo-B seraient plus représentatifs du pool lipidique athérogène (1).  En revanche, l’ADA n’évoque qu’un objectif de LDL cholestérol à 0,70 g/l pour les patients en prévention secondaire (2).

Les deux sociétés savantes se rejoignent concernant les traitements hypocholestérolémiants : en première intention la mise en place de mesures hygiéno-diététiques, en deuxième intention un traitement par statine puis, si nécessaire, l’association statine et ézétimibe ou statine et anti-PCSK9 en troisième intention. 

En ce qui concerne l’augmentation de la dose des statines, le niveau d’évidence sur l’efficacité est moins important comparé à une association statine – ezétimibe, et le risque d’effet secondaire au traitement par statines reste dose-dépendant.  

Concernant l’hypertriglycéridémie, l’ESC/EAS propose un traitement par statine en première intention après l’échec des mesures hygiéno-diététiques seules, quand les TG > 2 g/l, avec un objectif de TG < 1,35 g/l. En deuxième intention, un traitement par omega-3 est proposé. Un traitement par fibrate est considéré en association avec une statine si l’objectif de LDL cholestérol est atteint mais persistance des TG > 2 g/l. L’ADA rejoint l’ESC/EAS sur les mesures hygiéno-diététiques, la statine et l’omega-3 en réservant toutefois le traitement médicamenteux aux patients avec une hypertriglycéridémie > 5 g/l ou > 1,35 g/l s’il existe d’autres facteurs de risque cardiovasculaire ou une atteinte athérosclérotique existante. En revanche, la société savante américaine ne recommande pas l’association d’une statine à un fibrate.

Les points clés sur les différences entre les deux recommandations sont :

• Des cibles de LDL-c sont définies par l’EAS/ESC tandis que l'ADA recommande une stratégie thérapeutique sans cible de LDL-c en dehors de la prévention secondaire ;
• La distinction entre prévention primaire et secondaire n’est pas prioritaire pour l’EAS/ESC, où la stratification du risque systématique a un rôle principal ;
• Le rôle de l’imagerie dans la définition de prévention secondaire est mis en avant par l’ESC/EAS; en revanche la définition de prévention secondaire repose sur l’évènement cardiovasculaire pour l’ADA ;
• Les inhibiteurs des PCSK9 sont proposés par l’ESC/EAS aussi en prévention primaire. Cependant, en France, ils ne sont pas remboursés en dehors de l’hypercholestérolémie familiale.

Bibliographie          

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111–88.
2. Association AD. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care. 2020 Jan 1;43(Supplement 1):S111–34.

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