DTU – La décharge VG mécanique dans la reperfusion retardée des patients avec STEMI : quelle faisabilité ?

Mis à jour le jeudi 15 novembre 2018
dans

AHA 2018
Congrès AHA 2018

Essai clinique DTU (Mechanically Unloading the Left Ventricular and Delaying Reperfusion in Patients with Anterior ST-segment Elevation Myocardial Infarction: The Door to Unload Pilot Trial)

Guillaume Bonnet

 
Ce contenu vous est proposé par Guillaume BONNET, membre du CCF et interne à Bordeaux.

 

Dans les syndromes coronariens aigus avec élévation du segment ST (STEMI), la taille de l’infarctus est corrélée directement avec l’insuffisance cardiaque et la mortalité. La reperfusion est en partie responsable de l’extension de la nécrose.

Des essais pré-cliniques ont montré que comparativement à une reperfusion seule, une décharge mécanique du ventricule gauche (VG) avant la reperfusion réduit la taille de l’infarctus, en activant un « système de cardio-protection » limitant les conséquences de la reperfusion.

Question

La décharge ventriculaire gauche avec une reperfusion retardée chez des patients avec un STEMI sans choc cardiogénique est-elle faisable, et « secure » pour les patients ? 

Méthodes

L’étude « Door-To-Unload in STEMI » était une étude de phase 1, exploratoire, de sécurité et de faisabilité, multicentrique (Amérique du Nord), prospective et randomisée.

50 patients avec un STEMI Antérieur sans choc cardiogénique furent répartis en deux groupes : « décharge VG » immédiatement suivi d’une reperfusion (U-IR) et « décharge VG » suivi d’une reperfusion avec un délai de 30 minutes (U-DR). La décharge VG fut réalisée par une Impella CP.

Le critère de jugement principal de sécurité était composite, regroupant les évènements majeurs cardio-vasculaires et cérébrovasculaires (MACCE) dans les 30 jours. Le critère de jugement principal d’efficacité incluait l’évaluation de la taille de l’infarctus par IRM.

Résultats

Le délai “door-to-balloon” était de 72 minutes pour le groupe U-IR (n=25) et de 97 minutes pour le groupe U-DR (n=25). Le nombre de MACCE n’était pas significativement différent entre le groupe U-IR et le groupe U-DR (8% versus 12% respectivement, p=0,99). La taille de l’infarctus (mesurée comme le pourcentage de la masse VG) à 30 jours n’était pas significativement différente entre les deux groupes (15±12% vs. 13±11%, U-IR vs. U-DR, p=0.53).

Conclusion

La décharge VG utilisant Impella CP avec un délai de 30 minutes avant la reperfusion est faisable dans une période relativement précoce de prise en charge d’un STEMI Antérieur, avec FEVG altérée sans choc cardiogénique.

Il n’existe pas de différence en termes de taille d’infarctus entre les deux stratégies de décharge VG.  

Commentaires

En regardant de plus précisément, il n’existe aussi pas de différence significative sur le temps d’ischémie entre les deux groupes, malgré le délai de 30 minutes d’assistance VG dans le bras U-DR. Cela peut être un élément de réflexion pour interpréter l’absence de différence concernant la taille de l’infarctus entre les deux groupes.

Cette étude de phase 1, DTU-STEMI montre pour la première fois la sécurité d’une telle approche et ouvre la voie à un essai randomisé de plus grande taille. Il faut bien sûr encore rester prudent. Il existe de nombreuses limites avant de conclure à un bénéfice. Il faudrait notamment une comparaison à un groupe « standard of care », notamment avec angioplastie seule par voie radiale.

 

Contexte : Les infarctus du myocarde entrainants une insuffisance cardiaque

Essai pilote du STEMI : conception de l'étude

Résultats de DTU-STEMI : principal résultat en matière de sécurité

Résultats de DTU-STEMI : principal résultat en matière de sécurité quant à la taille de l'infarctus de 30 jour

Référence

Navin K Kapur and al., Circulation AHA 2018

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