Définition du haut risque hémorragique dans le cadre d’une angioplastie – le consensus ARC-HBR

Thomas Lescure

Interne à Paris
Membre du Collège des Cardiologues en Formation

• Première approche pragmatique pour définir un haut risque hémorragique dans le cadre d’une angioplastie.
• Le but est d’avoir une définition uniforme que ce soit pour définir les populations dans les essais cliniques ou pour aider dans les décisions cliniques au lit du patient.

Contexte

L’identification et le management des patients à haut risque hémorragique dans le cadre d’angioplastie est d’une grande importance pour assurer un traitement approprié mais un manque de standardisation dans la définition de ces populations limite le design des études, l’interprétation des données et les décisions cliniques.

Diapositive illustrant l’hétérogénéité des critères d’inclusion des essais avec haut risque hémorragique

Le comité international de Recherche Académique concernant le Haut Risque Hémorragique (ARC-HBR)¹, ont examiné les preuves disponibles et ont développé une définition consensuelle de haut risque hémorragique après angioplastie.  

Principe du concensus

Le processus pour définir les critères de haut risque hémorragique s’est développé en 5 étapes :

1. Analyser tous les taux de saignements des études publiées sur la double anti agrégation plaquettaire.
2. Revoir les critères de haut risque hémorragique des essais achevés et en cours.
3. Faire des scores de risque hémorragique
4. Impact des variables de base
5. Définir les critères majeurs et mineurs de haut risque hémorragique

Le haut risque hémorragique est alors défini par :

• Un risque ≥ 4% de saignement important (classé 3 ou 5 dans la classification BARC²)

                 Et/ou

• Un risque ≥ 1% de saignement intracrânien

Rappel classification BARC :

Type 1 : Hémorragie ne nécessitant aucune prise en charge

Type 2 : Hémorragie non classé ailleurs, mais nécessitant une prise en charge médicale. Évolution rapide

Type 3 : Hémorragie avec baisse d’Hb > 3g /dl nécessitant transfusion, traitement vasoactif ou chirurgie

• Hémorragie intraoculaire
• Hémorragie intracrânienne
• Tamponnade

Type 4 : Hémorragie après pontage coronarien

Type 5 : Hémorragie fatale

Le processus précédemment décrit a permis de mettre en avant 14 critères majeurs et 6 mineurs.

14 critères majeurs

• Anticoagulants oraux
• Insuffisance rénale chronique sévère (EGFR < 30ml/min)
• Anémie avec Hb < 11g/dl
• Saignement ayant entrainé une hospitalisation dans les 6 derniers mois (si saignement récurrent la notion des 6 derniers mois disparait)
• Thrombopénie < 100 x 10⁹/L
• Trouble de la coagulation inné ou acquis
• Cirrhose avec hypertension portale
• Cancer actif dans les 12 derniers mois
• Antécédent de saignement intracrânien spontané à n’importe quel moment
• Saignement intracrânien liée à un traumatisme dans les 12 mois
• Malformation arterio-veineuse connue
• AVC modéré à sévère dans les 6 mois
• Chirurgie à risque ou traumatisme dans les 30 jours
• Chirurgie à risque prévue chez un patient sous double anti agrégation plaquettaire

6 critères mineurs

• Age ≥ 75 ans
• Insuffisance rénale chronique modérée (eGFR 30-59 ml/min)
• Anémie modérée (11-12,9g/L pour les hommes et 11-11,9g/L pour les femmes
• Saignement spontané nécessitant une hospitalisation et/ou une transfusion au cours des 12 derniers mois
• Utilisation chronique d’anti inflammatoire
• AVC ischémique de plus de 6 mois

Les patients sont considérés à haut risque de saignement si au moins un critère majeur est rempli ou alors deux critères mineurs.

Les limites de cette définition

• Le statut de haut risque hémorragique n’est qu’une partie du problème. Pour la prise de décision clinique, il faut simultanément réfléchir sur le risque hémorragique et thrombotique.
• De nouvelles études seront nécessaire pour mieux quantifier le risque hémorragique associé à chaque critère et identifier les potentielles interactions.
• Le cutoff de risque de saignement défini plus haut (> 4% pour les saignements BARC 3 ou 5 et/ou > 1% pour les saignements intracrâniens) a été choisi de façon arbitraire après discussion des experts.
• Certains critères sont binaires par souci de simplification alors que le risque de saignement est un continuum.    

Discussion

Malgré ces avancées, il reste encore des questions en suspens :

• Qu’en est-il du TAVI chez les patients jeunes (< 70 ans) ?
• Peut-on estimer la durabilité des valves avec des critères cliniques et échocardiographiques ?
• Quelle est la meilleure stratégie chez les patients ayant un rétrécissement aortique et une coronaropathie sévère ?
• Quelle est la place du TAVI chez les patients porteurs d’un rétrécissement aortique sur valve bicuspide ?
• Quelle est la stratégie anti-thrombotique optimale à adopter ?
• Quand et comment traiter les patients asymptomatiques porteur d’un rétrécissement aortique serré ?

Conclusion

Ce consensus proposé par ARC-HBR présente la première approche pragmatique pour définir un haut risque hémorragique dans le cadre d’une angioplastie. Le but est d’avoir une définition uniforme que ce soit pour définir les populations dans les essais cliniques ou pour aider dans les décisions cliniques au lit du patient.

Interrogé sur le sujet le Pr Thomas Cuisset souligne l’intérêt d’utiliser ce score de risque en amont de l’angioplastie pour proposer une stratégie interventionnelle adaptée au risque hémorragique et ischémique. Par exemple, chez un patient âgé, identifié avec un risque hémorragique élevé qui nécessite une angioplastie du tronc commun distale, il faudra essayer de tout faire pour mettre un seul stent plutôt que faire un montage complexe.

Publié le 22 mai dans Circulation et l’European Heart Journal³.

A savoir : lancement d’une application (ARC HBR) pour assister les équipes médicales à évaluer le risque hémorragique au lit du patient.

Références

1. Krucoff M et al. Research Consortium governance charter. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4: . 595–596.
2. Mehran R et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus . report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011; . 123:2736–2747.
3. Urban P ; et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, European Heart Journal (2019) 0, 1–22