Decision sharing ou partage de décision
Auteur :
Antonio Gallo
Service d'endocrinologie-métabolisme, Hôpital Pitié-Salpêtrière (APHP) et Institut Hospitalo-Universitaire cardiométabolique, Paris
Plusieurs facteurs ont été retrouvés à la base d’une mauvaise observance vis-à-vis du traitement par statine, et la mauvaise observation est un facteur de risque de morbidité et mortalité cardiovasculaire bien établi (1–3).
Des enquêtes dans la population générale ont en effet montré qu’une bonne partie des patients ayant reçu une prescription par statine n’était pas du tout disposé à en prendre. Une discussion à ce sujet n’avait pas eu lieu lors de la visite de consultation avec le médecin. Dans ce contexte, il est très important pour le praticien de parler des inquiétudes autour de la prise de statine sans préjugé, et bien prendre le temps d’une deuxième consultation avant d’introduire un traitement chez un patient qui est vu pour la première fois.
La prise de décision partagée répond à un impératif éthique qui consiste à faire participer les patients aux décisions concernant leurs propres soins, favorisant ainsi le principe d'autonomie en veillant à ce que les patients soient informés de leurs choix de santé.
Le partage du choix avec le patient constitue un élément indispensable pour assurer une bonne observance au traitement : faire un état des lieux sur les attitudes, les croyances et la volonté du patient de débuter un traitement est une stratégie sûrement plus prometteuse que celle de prescrire d’emblée et aller faire un point sur la mauvaise observance après.
La prise de décision partagée est donc une approche de la prise de décision médicale dans laquelle les patients et les cliniciens travaillent ensemble et s'engagent dans un dialogue délibératif sur les options de traitement raisonnables (4).
Chaque partie est respectée en tant qu'expert : les cliniciens sont des experts de la maladie et des preuves cliniques, et les patients sont des experts de leur maladie (la maladie telle qu'elle est vécue), de leur vie (c'est-à-dire leur contexte personnel), et de ce qui est le mieux pour eux et leur famille (c'est-à-dire leurs valeurs). Ce processus de dialogue délibératif entre experts est une manifestation de la médecine fondée sur les preuves dans la pratique ; la reconnaissance du fait que les preuves cliniques ne suffisent pas à elles seules pour prendre une décision.
Afin de faciliter la bonne information et la transmission efficace d’informations, des techniques de pointe de communication des risques et un langage simple pour atteindre leur objectif, par exemple par l'utilisation de pictogrammes, peuvent être utilisés.
Même quand les circonstances ne sont pas très adaptées à une décision partagée (i.e. pas de choix entre parcours thérapeutiques, niveau de preuve trop déséquilibré pour permettre d’autres options), il est important de pouvoir informer le patient des raisons de son choix.
Cela permet au patient d’être plus informé sur ce qui lui concerne le plus, d’améliorer la connaissance de ses options, de plus participer dans la décision, d’avoir des attentes plus appropriées vis-à-vis des bénéfices et risques des différentes options.
Plusieurs stratégies de communication ont été étudiées, parmi lesquelles la notion de « nombre de sujets à traiter » où, en fonction des facteurs de risque propre à chaque patient, une estimation du risque d’évènement peut être faite, avec une simulation du bénéfice en cas de prise de statine (en adaptant dans certains cas aussi le dosage de la statine choisie) ou bien avec un ajustement sur le temps (5). L’efficacité est encore difficile à être établie, notamment en ce qui concerne la protection cardiovasculaire sur le long-terme (6).
Les étapes principales de la décision partagée
| Signification | Objectif | |
| Justifier | Reconnaître qu’avec ce que les preuves actuelles montrent, il n’y a clairement pas de meilleur choix pour une certaine décision. | Entamer un dialogue et une collaboration. |
| Partager l’information (dans les deux sens) | Informer le patient des options thérapeutiques à disposition et du rapport risque-bénéfice associé à chacune d’entre elles; écouter le patient, son contexte et bien entendre ses opinions au regard des options et des preuves fournies. | Échange à deux voix et de voies d’informations de haute qualité. |
| Obtenir valeurs et préférences (dans les deux sens) | Écouter et obtenir les préférences des patients au regard des traitements, des objectifs, des préoccupations et des priorités. | Comprendre ce que le patient, au vu de son contexte, considère le plus important. |
| Discussion de décision partagée | Conclure à une décision après avoir intégré toutes les informations. | Faire un choix qui convienne au patient, à ses valeurs, ses préférences, son contexte. |
Liens utiles de calculateurs de risque/partage de décision sur la prise des statines :
- https://www.healthdecision.org/tool#/tool/cholesterol
- https://statindecisionaid.mayoclinic.org/
- https://www.healthwise.net/ohridecisionaid/Content/StdDocument.aspx?DOCHWID=aa44406
- https://www.nice.org.uk/guidance/cg181/resources/patient-decision-aid-243780159
Bibliographie
- Chowdhury R, Khan H, Heydon E, Shroufi A, Fahimi S, Moore C, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2940–8.
- Colantonio LD, Rosenson RS, Deng L, Monda KL, Dai Y, Farkouh ME, et al. Adherence to Statin Therapy Among US Adults Between 2007 and 2014. J Am Heart Assoc. 2019 08;8(1):e010376.
- Khalaf K, Johnell K, Austin PC, Tyden P, Midlöv P, Perez-Vicente R, et al. Low Adherence to Statin Treatment during the First Year after an Acute Myocardial Infarction is associated with Increased Second Year Mortality Risk- An Inverse Probability of Treatment Weighted Study on 54,872 Patients. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020 Feb 14;
- Rodriguez-Gutierrez R, Gionfriddo MR, Ospina NS, Maraka S, Tamhane S, Montori VM, et al. Shared decision making in endocrinology: present and future directions. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Aug 1;4(8):706–16.
- Khan I, Peterson ED, Cannon CP, Sedita LE, Edelberg JM, Ray KK. Time-Dependent Cardiovascular Treatment Benefit Model for Lipid-Lowering Therapies. J Am Heart Assoc. 2020 Aug 4;9(15):e016506.
- Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, Hobson N, Jeffery R, Keepanasseril A, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 20;(11):CD000011.
Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Dyslipidémies : quand prescrire et pour quelles cibles ?"
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