DEFINITION II : comparaison de l'angioplastie à deux stents et du stenting provisionnel dans le traitement des bifurcations coronaires complexes

Nathalie Noirclerc

Cardiologue à Annecy
Membre du Collège des Cardiologues en Formation

D'après la présentation de la Hot line "Two-stent vs. provisional for bifurcation PCI: the DEFINITION II trial" par Shao-Liang Chen lors du PCR e-Course 2020. 

Une stratégie à 2 stents d’emblée dans le traitement des lésions coronaires de bifurcation complexes est associée à de meilleurs résultats cliniques à un an.

Messages clés

DEFINITION II a montré une supériorité de l’utilisation en routine d’une technique à deux stents comparée au stenting provisionnel dans le traitement des lésions de bifurcation coronaires complexes qui rencontrent les critères DEFINITION, avec un taux significativement plus bas de Target Lesion Failure à un an dans le groupe 2 stents (6.1% vs 11.4%, p=0.019).

Le taux inférieur de TLF dans le groupe 2 stents (avec utilisation majoritaire de la technique DK crush) était dû à un taux significativement inférieur d’infarctus du myocarde lié au vaisseau cible et un taux inférieur de revascularisation du vaisseau cible.

Contexte

De précédentes études ont rapporté que le stenting de lésions de bifurcation coronaire était associé à des résultats suboptimaux comparé aux lésions coronaires n’impliquant pas une bifurcation (1).

Les recommandations de l’ESC 2018 suggèrent un traitement des lésions coronaires complexes avec 2 stents; cependant, la définition de ces lésions complexes n’est pas précisée (2).

Les critères « DEFINITION » élaborés à partir d’une large cohorte en 2014 pour caractériser les lésions coronaires complexes avaient fait l’objet d’une validation externe mais n’avaient pas été utilisés de façon prospective (3).

L’étude DEFINITION II avait pour objectif d’évaluer l’effet d’un stenting provisionnel comparé à une stratégie à 2 stents d’emblée dans le traitement des lésions coronaires complexes définies selon les critères DEFINITION (4).

Pour rappel, le stenting provisionnel consiste à stenter le vaisseau principal en premier, puis traiter la branche fille uniquement en cas de diminution significative de son flux, de difficulté d’accès ou si elle vascularise un large territoire.

Principe de l'étude/Méthodologie

653 patients issus de 49 centres internationaux ont été randomisés prospectivement dans cette étude, dont 325 dans le groupe provisionnel et 328 dans le groupe 2 stents.

Les patients inclus avaient :

• Cliniquement : une ischémie silencieuse, un angor stable ou instable, ou un tableau d’infarctus du myocarde évoluant de plus de 24 heures.
• Angiographiquement : uniquement des lésions de bifurcations Medina 1-1-1 ou 0-1-1 avec un diamètre de référence de la branche fille ≥ 2.5 mm et devaient rencontrer les critères de bifurcation complexe DEFINITION (cf Figure I).

Figure 1 : Zhang J-J, Ye F, Xu K, Kan J, Tao L, Santoso T, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J. 14 juill 2020;41(27):2523‑36

Le critère de jugement principal était l’échec de la lésion cible (Target Lesion Failure ou TLF) à un an : un critère composite incluant le décès de cause cardiaque, l’infarctus liée au vaisseau cible (TVMI), et la revascularisation de la lésion cible (TLR) guidée par la clinique.

Le critère de sécurité était la thrombose de stent certaine ou probable à 1 an.

Résultats principaux

• Les deux groupes étaient comparables sur les caractéristiques principales. La présentation clinique était un infarctus du myocarde chez 22% des patients et 28.8% des lésions concernaient le tronc commun.
• 73 (22%) patients du groupe provisionnel ont nécessité un second stent. Un DK crush était réalisé chez 235 (77.8%) patients du groupe 2 stents et une culotte chez 54 (17.9%) patients. La technique TAP était la plus utilisée dans le groupe provisionnel (64.4%).
• Le critère de jugement principal de TLF à un an était retrouvé chez 37 (11.4%) patients dans le groupe provisionnel et 20 (6.1%) patients dans le groupe 2 stents, p=0.019. Ces résultats dus à un nombre plus important de TVMI (7,1%, p=0.025) et de TLR (5.5%, p=0.049) dans le groupe provisionnel, le nombre de décès de cause cardiaque n’était pas significativement différent entre les deux groupes (p=0.772).
• Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur le critère de sécurité de thrombose de stent à un an (2.5% groupe provisionnel vs 1.2% groupe 2 stents, p=0.244).

Discussion

Cette étude a confirmé la supériorité de l’utilisation en routine d’une technique à deux stents comparée au stenting provisionnel dans le traitement des lésions de bifurcation coronaires complexes qui rencontrent les critères DEFINITION.

L’utilisation de façon prépondérante de la technique DK crush (77.8%) dans le groupe 2 stents suggère que le bénéfice de la stratégie à 2 stents pourrait être liée à cette technique.

Similairement aux résultats de DKCRUSH V, cette étude a montré de plus faibles taux d’infarctus du myocarde lié au vaisseau cible dans le groupe 2 stents. En l’absence de différence significative du nombre thromboses de stent entre les deux groupes, le mécanisme des infarctus après stenting provisionnel reste flou. Le taux plus élevé de resténose sur la branche fille pourrait en partie expliquer ce résultat (5). Un défaut de couverture par le stent de la partie proximale de l’ostium de la branche fille constituée d’une fine chape fibro-théromateuse, qui est une plaque instable, pourrait favoriser la survenue d’infarctus du myocarde (6).

Conclusion

• DEFINITION II a montré la fiabilité des critères DEFINITION pour différencier les lésions coronaires de bifurcation simples des bifurcations complexes.
• Une approche à 2 stents systématique était associée à un taux inférieur de TLF à 1 an dûe à un plus faible taux d’infarctus du myocarde lié au vaisseau cible.
• La technique DK crush était la plus utilisée dans le groupe à 2 stents tandis que la technique TAP était la plus utilisée dans le groupe provisionnel.
• D’autre études sont nécessaires afin de comprendre les mécanismes expliquant le taux plus élevé d’infarctus du myocarde à un an lié au vaisseau cible dans le groupe provisionnel.

Figure 2 : Zhang J-J, Ye F, Xu K, Kan J, Tao L, Santoso T, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J. 14 juill 2020;41(27):2523‑36

Références

1. Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, Erglis A, Kumsars I, Narbute I, et al. Randomized Study on Simple Versus Complex Stenting of Coronary Artery Bifurcation Lesions: The Nordic Bifurcation Study. Circulation. 31 oct 2006;114(18):1955‑61.
2. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 7 janv 2019;40(2):87‑165.
3. Chen S-L, Sheiban I, Xu B, Jepson N, Paiboon C, Zhang J-J, et al. Impact of the Complexity of Bifurcation Lesions Treated With Drug-Eluting Stents. JACC Cardiovasc Interv. nov 2014;7(11):1266‑76.
4. Zhang J-J, Ye F, Xu K, Kan J, Tao L, Santoso T, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J. 14 juill 2020;41(27):2523‑36.
5. Gonzalo N, Garcia-Garcia HM, Regar E, Barlis P, Wentzel J, Onuma Y, et al. In Vivo Assessment of High-Risk Coronary Plaques at Bifurcations With Combined Intravascular Ultrasound and Optical Coherence Tomography. JACC Cardiovasc Imaging. avr 2009;2(4):473‑82.
6. Toggweiler S, Urbanek N, Schoenenberger AW, Erne P. Analysis of coronary bifurcations by intravascular ultrasound and virtual histology. Atherosclerosis. oct 2010;212(2):524‑7.

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