Contrôle du LDL-c au cours du suivi : l'information du patient

Mis à jour le vendredi 26 mars 2021
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Nicolas Meneveau

Auteur :

Pr Nicolas Meneveau
PUPH en cardiologie
CHU Besançon

Parmi les 3 classes thérapeutiques validées pour l’abaissement du LDL-c, les statines sont les mieux étudiées, tant sur le versant de l’efficacité pour la prévention des événements cardiovasculaires que sur la sécurité. Cet aspect est très largement évoqué par les patients qui reçoivent les informations par les médecins mais aussi par l’entourage, les médias ou Internet. Parmi les effets secondaires bien identifiés, les effets indiscutables et potentiellement graves sont la rhabdomyolyse, heureusement très rare, et le risque de survenue d’un diabète dans 1 % des cas. D’autres effets graves ont été évoqués, mais l’imputabilité aux statines reste mal déterminée ; c’est le cas du risque d’hémorragie cérébrale. Enfin, très fréquents sont les problèmes musculaires, qui sont des effets d’intolérance plus que des effets secondaires, dans la mesure où ils cessent sans séquelles dès l’arrêt des statines1. S’ajoutent à cette liste, une multitude d’autres effets adverses, parfois gravissimes, mais sans fondement scientifique. Ce sont des cas rapportés et souvent non vérifiables, et jamais signalés dans les études cliniques contre placebo. Le déclin cognitif sous statines en est un exemple ; ce risque a été répété de façon tellement persistante que des études randomisées ont été conduites pour répondre, finalement, négativement à cette question. Ce qui n’arrête pas la rumeur.

À ces interrogations sur la sécurité peuvent s’associent des questionnements sur l’efficacité. Les « anti statines » nient les bénéfices, soit des statines, soit de la baisse du LDL-c contre toute évidence, et contestent des études scientifiques avec les arguments fallacieux. Le discours sur les effets secondaires minorés et cachés, l’inefficacité des statines et les bénéfices de l’industrie pharmaceutique est stéréotypé. Les patients qui y sont exposés de façon répétée à travers les média et Internet en sont les victimes : le registre danois a estimé que les évocations négatives des statines s’accompagnent d’un arrêt définitif ou temporaire des statines, avec sur risque d’infarctus et de décès.

Que faut-il dire à nos patients lors de la prescription initiale de statines ? Certainement la raison pour laquelle il est important de baisser le LDL-c, mais il faut parler des risques thérapeutiques, même s’ils sont rares. Faut-il aussi les mettre en garde vis-à-vis d’une intolérance (musculaire) qu’ils n’auront peut-être pas, au risque de la provoquer par un effet « nocebo »2 ? L’intolérance musculaire est le facteur majeur de mauvaise adhérence aux statines mais aussi de sous-prescription de statines de forte intensité, justement pour éviter cette intolérance. Si les problèmes musculaires sont souvent décrits, leur imputabilité aux statines reste discutable. Dans les études randomisées contre placébo, les effets musculaires sont souvent du même ordre dans les deux bras et les études chez les patients intolérants donnent parfois des résultats surprenants : ainsi l’essai randomisé Gauss 3 avait montré des effets indésirables aussi fréquents avec le placebo qu’avec la réintroduction d’une statine chez des patients intolérants. L’effet nocebo est causé par des attentes négatives concernant les effets du traitement, découlant des informations fournies par les cliniciens et / ou les médias sur les effets secondaires possibles. Dans l’étude SAMSON2, des patients intolérants étaient assignés à des traitements alternant statines, placebo ou aucun traitement (phase en ouvert). La fréquence d’effets indésirables était comparable en cas de statine ou placebo, mais plus basse durant la phase sans traitement que sous placébo, illustrant l’effet nocebo.

L’information au patient lors de la prescription d’un traitement par statines, surtout forte intensité comme c’est le cas lors des SCA, est nécessaire, en évoquant les effets secondaires indiscutables, le danger de la désinformation et le fait que la tolérance est variable selon les individus, mais qu’il est de l’intérêt du patient de trouver la formule thérapeutique la mieux tolérée et la plus efficace.

Références :

  1. Ward NC, Watts GF, Eckel RH. Statin Toxicity. Circ Res 2019; 124(2): 328-50.
  2. Herrett E, Williamson E, Brack K, et al. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials. BMJ 2021; 372: n135.

 

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