Contrôle du LDL-c au cours du suivi : l’échec d’atteinte des valeurs cibles en vraie vie

Mis à jour le lundi 29 mars 2021
dans
Matthieu Besutti

Auteur :

Dr Matthieu Besutti
Cardiologue
Hôpital Jean-Minjoz, CHU, Besançon

 

C’est à la lecture des résultats de registres que l’on se rend compte qu’en prévention secondaire, après un SCA en particulier, l’échec d’atteinte des cibles est la règle, malgré un traitement par statines dans la grande majorité des cas. Dans le registre international DYSIS II, au sein de la cohorte de SCA, seulement 18,9 % des patients atteignent la cible de LDL-c < 70 mg/dl, car seuls 50 % ont une prescription de statines à forte intensité. EuroAspire V montre des résultats plus récents, mais comparables pour la proportion de patients sous statines de forte intensité1. Après 4-12 semaines, moins de 20 % des patients ont un LDL< 70 mg/dL. La situation française, en 2015, était un peu plus favorable comme en témoignent les données du registre FAST-MI : parmi les 90 % des patients qui sortent avec une statine après un SCA, 71 % ont une forte intensité, mais même avec cette prescription, 48 % de ces patients garderont un LDL-c >70 mg/dL (compte tenu du niveau de leur LDL-c basal). Proportion à laquelle s’ajoutent les patients qui sortent avec des statines d’intensité modérée (20 %) ou faible (< 10 %). En 2015, en France la prescription d’ezétimibe était rare (3 %), mais en faisant l’hypothèse que ce médicament soit associé aux statines pour tous les patients non « à la cible », le taux de patients avec un LDL-c < 70 mg/dL serait passé à 81 %. Il y a donc possibilité d’amélioration.

Depuis 2011, les recommandations pour les dyslipidémies ESC / EAS 2019 proposent d’atteindre une valeur de LDL-c plus basse (en 2019, < 55 mg/dL, avec une baisse du LDL-c basal de > 50 %)2. Avec de telles cibles, il est évident que les statines seules, même de forte intensité, ne sont suffisantes que pour une faible proportion de patients. Les autres, ceux qui vont nécessiter une bithérapie avec l’ezétimibe pour atteindre, ou au moins se rapprocher, des objectifs, sont identifiables de façon très simple par leur LDL-c basal. Au-delà d’un niveau basal de 110 mg/dL de LDL-c, on peut estimer qu’une association avec l’ezétimibe sera nécessaire et au-delà de 140 mg/dL, même les 60 % de baisse attendus avec l’association de statines de forte intensité et l'ezétimibe ne seront pas suffisants pour abaisser le LDL-c en dessous de 55 mg/dL2. Cette stratégie de prescription, basée sur le résultat attendu du LDL-c, a été testée dans une étude monocentrique ; elle est tout à fait réalisable, mais reste insuffisante pour les cibles 2019 et c’est plutôt une stratégie d’association systématique statines forte intensité et ezétimibe qu’il faudrait envisager.  

Les recommandations ESC / EAS 2019 n’ont pas particulièrement envisagé cette bithérapie d’emblée mais proposent plutôt une stratégie par étapes : diététique et statines puis, si nécessaire, ezétimibe et enfin inhibiteurs de PCSK9. En fait, cette description étape par étape est proposée dans une situation de prévention primaire comme secondaire. Dans le cas du post SCA, respecter ces étapes n’est ni logique ni basé sur les preuves, car les études cliniques démontrent l’urgence à la baisse du LDL-c3. De plus, avec des cibles thérapeutiques aussi exigeantes, l’échec de l’atteinte des cibles avec une statine seule est non seulement prévisible, mais également observé dans les registres. Le choix de calibrer l’intensité du traitement sur le LDL-c qui sera probablement atteint est pourtant suggéré dans les recommandations ESC / EAS car il est clairement montré le pourcentage de baisse de LDL-c attendu avec différents traitements et associations.

L’échec des stratégies d’intensification du traitement au cours du suivi est une observation majeure du registre EuroAspire V : en pratique, les traitements hypolipémiants sont plus souvent modifiés à la baisse et l’augmentation d’intensité n’est que très rarement appliquée, même pour des patients non à la cible. L’échec d’atteinte des cibles thérapeutiques recommandées est donc, lui aussi, prévisible1.

Les actions d’optimisation du traitement hypolipémiant, basées principalement sur des rappels de consignes diététique et incrémentations d'intensité des statines, sont vouées à l’échec si nous ne modifions pas radicalement nos habitudes de prescription en post SCA. Le choix d’un traitement hypolipémiant initial inapproprié, car n’ayant pas la capacité suffisante de réduction du LDL-c, l’inefficacité des stratégies d’optimisation durant le suivi et un défaut d’éduction du patient pour obtenir la compréhension et l'adhérence au traitement sont les causes principales de l’échec d’atteinte des cibles et réduisent l’efficacité de la prévention secondaire.

Références :

  1. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol 2019: 2047487318825350.
  2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-88.
  3. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-504.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Traitement hypolipémiant lors des syndromes coronariens aigus : quand, comment et pourquoi ?"

 

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