TREAT : pas de place pour le ticagrelor après fibrinolyse pour infarctus avec sus-décalage de ST

Mis à jour le lundi 18 mars 2019
dans

ACC 2019
Le congrès de l'American College of Cardiology (ACC) 2019

TREAT Trial: Efficacy of Ticagrelor vs Clopidogrel After Fibrinolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Gilles Lemesle
Pr. Gilles Lemesle
Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) et Centre Hémodynamique
CHRU - Institut Coeur-Poumon (Lille)

 

Dans l’étude PLATO incluant des patients avec SCA ST+ ou ST-, le ticagrelor avait montré sa supériorité par rapport au clopidogrel sur le critère composite (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC). Toutefois, les patients qui présentaient un ST+ et qui avaient été traités par un fibrinolytique avaient été exclus (en raison de la crainte d’un sur-risque hémorragique). L’étude TREAT a donc étudié les données de PLATO dans ce sous–groupe de patients particuliers.

TREAT a inclus, dans les 24 premières heures suivant l’épisode aigu, 3799 patients de moins de 75 ans (âge moyen 59 ans) avec SCA ST+ (35% dans le territoire antérieur) traités par fibrinolytique. Les patients étaient randomisés en deux groupes : ticagrelor (dose de charge de 180 mg puis 90 mg deux fois/jour) vs. clopidogrel (300-600mg puis 75 mg /jour). Si les patients avaient déjà reçu du clopidogrel avant la randomisation, la dose de charge de ticagrelor devait être faite dans le groupe « ticagrelor » et une dose de charge supplémentaire de 300 mg de clopidogrel pouvait être réalisée dans le groupe « clopidogrel » en cas d’angioplastie. Le risque hémorragique était également évalué notamment par les définitions TIMI, PLATO et BARC.

A 12 mois, il n’y a pas de différence significative ente le groupe « ticagrelor » et le groupe « clopidogrel », ni sur le critère de jugement principal associant décès cardiovasculaire, IDM et AVC  (6.7% vs. 7.3)., ni sur la mortalité toutes causes (4.2% vs. 4.6%), ni pour les saignements majeurs. A titre d’exemple, les saignements BARC ≥3 était de 1.6% dans le groupe « ticagrelor » vs. 2% dans le groupe clopidogrel (p=ns). En revanche, les saignements totaux étaient significativement plus élevés dans le groupe « ticagrelor » : 10.2% vs. 6.2% (<0.01) notamment au profit des saignements minimes. On notait surtout l’absence de différence sur les saignements fatals (0.3% vs. 0.2%) et intracrâniens (0.3% vs. 0.2%).

En conclusion, le ticagrelor n’a pas montré de supériorité sur les événements ischémique à 12 mois versus clopidogrel. Chez ces patients les plus jeunes, le ticagrelor n’augmente néanmoins pas le risque d’hémorragie majeure. Ces données ne supportent donc pas l’utilisation du ticagrelor dans cette indication.

Survenue du critère primaire d’évaluation (décès cardiovasculaire, IDM et AVC)
dans les deux groupes (courbe Kaplan Meier) :
ticagrelor (bleu) et clopidogrel (rouge).

 

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