STOPDAPT-2 : raccourcir la durée du la DAPT en stoppant l’aspirine chez le patient à bas risque, c’est possible...

Mis à jour le mardi 19 mars 2019
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Le congrès de l'American College of Cardiology (ACC) 2019

STOPDAPT-2 Trial: One-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel Monotherapy versus Standard 12-Month Dual Antiplatelet Therapy with Clopidogrel After Drug-Eluting Stent Implantation

Le commentaire de Gilles Lemesle

Gilles Lemesle
Pr. Gilles Lemesle
Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) et Centre Hémodynamique
CHRU - Institut Coeur-Poumon (Lille)

 

ACC 2019

Dans la lignée des nombreuses études (RESET, EXCELLENT, PRODIGY, SECURITY, OPTIMIZE, ISAR-SAFE, I-LOVE-IT-2, IVUS-XPL, ITALIC, SMART-DATE ...) qui ont toutes testé l’hypothèse de raccourcir la double antiagrégation plaquettaire à moins de 12 mois après une angioplastie coronaire, en arrêtant au bout de 3 ou 6 mois l’inhibiteur du récepteur P2Y12, l’étude STOPDAPT-2 teste cette même hypothèse mais en arrêtant cette fois l’aspirine au bout de 1 mois pour laisser le clopidogrel seul ensuite jusqu’à 12 mois. Toutes ces études, de plutôt petite taille (manque de puissance) et ayant inclus des patients plutôt à bas risque (peu ou pas de post syndrome coronaire aigu), avaient globalement conclu à l’absence de bénéfice sur les événements ischémiques à poursuivre la bithérapie au delà du 6ème mois et à un potentiel sur-risque hémorragique. La seule véritable originalité de l’étude STOPDAPT-2 est d’avoir fait le choix d’arrêter l’aspirine et non pas l’inhibiteur du récepteur P2Y12.

STOPDAPT-2 a randomisé 3009 patients traités par angioplastie avec stent actif en 2 groupes : un groupe double antiagrégation plaquettaire 12 mois et un groupe double antiagrégation plaquettaire 1 mois avec arrêt de l’aspirine ensuite. En cas de patients traités par prasugrel, un relai par clopidogrel était fait systématiquement à un mois dans les deux groupes (les patients sous ticagrelor étaient exclus). Le critère primaire composite associait décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde (notamment thrombose de stent), AVC et hémorragie majeure.

Résultats

Une nouvelle fois, cette étude a inclus des patients plutôt à bas risque avec peu de SCA notamment. A 12 mois, le taux du critère primaire composite était significativement plus élevé dans le groupe qui a poursuivi l’aspirine 12 mois : 3.7% vs. 2.4%. Cette différence était essentiellement liée à un taux plus faible d’hémorragies majeures dans le groupe qui a stoppé l’aspirine à 1 mois : 1.5% vs. 0.4%. En revanche, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur les autres critères pris individuellement ainsi que sur la mortalité toutes causes. Toutefois, cette étude n’avait pas la puissance nécessaire pour montrer une telle différence si elle devait exister.

Conclusion et perspectives

En définitive, l’étude STOPDAPT-2 vient confirmer que, dans le contexte de l’angioplastie programmée et chez des patients à bas risque, il est tout à fait possible de réduire la durée de la double antiagrégation plaquettaire y compris jusqu’à 1 mois. Le choix d’arrêter l’inhibiteur du récepteur P2Y12 ou l’aspirine ne semble pas impacter de manière très significative le pronostic des patients (au vu de la littérature sur le sujet). Cette stratégie pourra notamment être privilégiée chez les patients qui sont également à haut risque de saignement. En revanche, les résultats de cette étude ne remettent pas en question les résultats des études DAPT, PEGASUS et COMPASS qui avaient montré que, à l’inverse, prolonger le traitement intensif au delà de 12 mois pourrait également être bénéfique mais cette fois pour des patients à haut risque ischémique et faible risque hémorragique. La durée du traitement donc être individualisée et adaptée à chaque profil de patients.

Le commentaire d'Yves Cottin

Yves Cottin
Pr. Yves Cottin
Service de cardiologie
CHU Dijon - Hôpital du Bocage (Dijon)

 

La bithérapie d’antiagrégants (DAPT) de 1 mois reste le traitement standard après l'implantation d’un stent nu. Après implantation d’un stent actif (DES) la durée du DAPT est prolongée mais sans preuves scientifiques solides. Les nouvelles générations de DES ont considérablement réduit la thrombose de stent et la DAPT prolongé est associé à une augmentation des saignements. Et la surmortalité après stenting est associée à deux facteurs la thrombose de stent d’une part et les saignements majeures d’autre part.

En conséquence, une très courte durée obligatoire de DAPT après un DES pourrait être une option attrayante, si elle n'est pas associée à une augmentation d'événements ischémiques disproportionnée par rapport à la réduction du nombre d'hémorragies. C’est ce que montre STOPDAPT-2 avec l’absence de différence entre les 2 bras en terme d’évènements ischémiques ; en conséquence c’est donc bien l’augmentation des évènements hémorragiques qui tirent le critère principal en faveur de la courte durée (Figures 1 & 2).

Figure 1

Figure 2

Mais la population asiatique est à très haut risque de saignement et sa réponse aux anti-aggrégants est très différente des populations Européennes….dans tous les cas cette étude confirme une nouvelle fois qu’avec les stents actifs de nouvelle génération si la situation l’impose une réduction à un  mois de la DAPT est une option applicable.

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