Les AOD ont une place dans le traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire (HoT-PE)

Mis à jour le lundi 18 mars 2019
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ACC 2019
Le congrès de l'American College of Cardiology (ACC) 2019

The HoT-PE Study: Home Treatment of Patients with Low-Risk Pulmonary Embolism with the Oral Factor Xa Inhibitor Rivaroxaban

Nicolas Meneveau
Pr. Nicolas Meneveau
Service de cardiologie - Pôle Coeur Poumon
CHU Jean Minjoz (Besançon)

 

La prise en charge de l’embolie pulmonaire repose sur une stratification du risque de mortalité précoce à 30 jours qui permet d’identifier les patients à bas risque évolutif, susceptibles d’être pris en charge en ambulatoire ou après une hospitalisation de très courte durée.

HoT-PE est une étude de cohorte prospective multicentrique européenne dont les objectifs étaient d’évaluer la faisabilité, l’efficacité et la sécurité d’un traitement ambulatoire par rivaroxaban. Les patients devaient avoir une embolie pulmonaire documentée, sans dysfonction ventriculaire droite ou thrombus intracavitaire (en échocardiographie ou angioscanner), ne pas avoir d’instabilité hémodynamique, de comorbidités sévères (insuffisance rénale ou hépatique, diathèse hémorragique, traitement antithrombotique associé) ou un contexte psycho-social incompatible avec un retour précoce à domicile.

La première dose de rivaroxaban devait être administrée à l’hôpital et le séjour hospitalier ne devait pas excéder 48 heures. Les patients étaient revus à 8 jours, 3 semaines et 3 mois. Le critère principal d’évaluation combinait la récidive d’un évènement thrombo-embolique veineux symptomatique ou d’une embolie pulmonaire fatale à 3 mois. L’étude prévoyait d’inclure 1050 patients afin de permettre de rejeter l’hypothèse d’un taux de récidive > 3% avec un risque alpha ≤ 0.05, mais pouvait être interrompue après l’analyse intermédiaire des 525 premières inclusions si le critère principal était observé chez moins de 6 patients.

Au total, 18% (N=525) des 2854 patients avec EP documentée ont été identifiés à bas risque et inclus dans l’étude. Le taux de récidive d’évènements thrombo-emboliques veineux symptomatiques à 3 mois était de 0,6% avec une limite supérieure d’intervalle de confiance de 2,1%. Aucune embolie pulmonaire fatale n’a été enregistrée. Le taux d’évènements hémorragiques était de 1,2% [0,4-2,5], la mortalité globale de 0,4% [0,1-1,4], le taux de réhospitalisations pour suspicion de récidives ou saignements de 2,3% et la durée d’hospitalisation moyenne de 34 heures [23-47].

Ces résultats confirment que le traitement par rivaroxaban instauré après une courte hospitalisation de moins de 48 h est une option thérapeutique sûre et efficace chez les patients avec embolie pulmonaire à bas risque. Les critères de sélection des patients à bas risques étaient ceux utilisés dans l’étude HESTIA qui rapportait des résultats similaires chez des patients traités par AVK. Cette stratégie nécessite toutefois que soit mis en place un parcours de soins approprié qui permette de revoir les patients à intervalles réguliers au cours des 3 premiers mois, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui. D’autres études sont en cours, comme l’étude française multicentrique HOME-PE qui devrait, on l’espère, confirmer les données de HoT-PE.

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