DEFINE PCI : faut-il évaluer la présence de sténoses résiduelles fonctionnelles après angioplastie ?

Mis à jour le lundi 18 mars 2019
dans

ACC 2019
Le congrès de l'American College of Cardiology (ACC) 2019

The DEFINE PCI Trial : Blinded Physiologic Assessment of Residual Ischemia After Successful Angiographic Percutaneous Coronary Intervention

Nicolas Meneveau
Pr. Nicolas Meneveau
Service de cardiologie - Pôle Coeur Poumon
CHU Jean Minjoz (Besançon)

 

DEFINE PCI est une étude pilote visant à évaluer l’incidence des résultats suboptimaux de l’angioplastie évalués par une mesure de l’iFR (instantaneous wave free ratio) après une angioplastie avec stenting. L’objectif de l’étude était d’étudier l’impact d’un résultat fonctionnel suboptimal sur la survenue de manifestations cliniques ischémiques et d’événements cardiovasculaires.

DEFINE-PCI est une étude observationnelle prospective multicentrique ayant inclus 480 patients avec angor stable ou instable ayant une atteinte coronaire pluritronculaire, des lésions longues ou en tandem, et au moins une lésion avec iFR < 0.90. Le critère d'évaluation principal de l'étude était le taux d'ischémie résiduelle défini par une mesure de l’iFR < 0,90 après une angioplastie dont le résultat angiographique était considéré comme optimal par l’opérateur. Les critères d'évaluation secondaires étaient censés combiner mortalité cardiaque, infarctus myocardique, revascularisation du vaisseau cible ou récidive ischémique à 30 jours et à un an, mais ils n’ont pas été présentés. La cause du résultat fonctionnel suboptimal était également évaluée (en rapport avec le stent implanté, une sténose focale distale non traitée ou une atteinte athéromateuse diffuse).

Au total, 24% des lésions traitées avec un résultat angiographique jugé optimal avaient une iFR post-angioplastie < 0.90. Dans 82% des cas la lésion résiduelle évaluée au cours du pull back était focale , et dans 18% diffuse. Les lésions résiduelles focales étaient intrastent pour 38% d’entre elles, proximales pour 32% et distales pour 30%. La corrélation entre l’analyse angiographique quantitative et l’iFR post angioplastie était très médiocre.

Outre le fait que les résultats de l’impact clinique de l’iFR post-angioplastie n’ont pas été présentés comme attendus, l’étude souffre d’un certain nombre de limitations. L’iFR pré-angioplastie n’était pas réalisée à titre systématique et l’on peut imaginer qu’une telle approche ai pu modifier la stratégie de revascularisation initiale. En l’absence d’imagerie endocoronaire, il est difficile de déterminer les caractéristiques des lésions résiduelles responsables d’un résultat fonctionnel suboptimal. Il est en revanche probable que compte tenu du caractère focal des lésions résiduelles, il soit facile d’optimiser le résultat de l’angioplastie par le biais d’un geste complémentaire (stenting additionel). Une approche randomisée est toutefois nécessaire pour confirmer les résultats de cette étude pilote. Elle devrait être débutée bientôt ce qui laisse à penser que l’impact de l’iFR post angioplastie sur les événements cliniques cardiovasculaires est acquis.

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