Coronarographie en cas de mort subite en l’absence de sus-décalage du ST : rien ne sert de courir !

Mis à jour le mardi 19 mars 2019
dans

ACC 2019
Le congrès de l'American College of Cardiology (ACC) 2019

COACT Trial: Coronary Angiography after Cardiac Arrest

Gilles Lemesle
Pr. Gilles Lemesle
Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) et Centre Hémodynamique
CHRU - Institut Coeur-Poumon (Lille)

 

En cas de mort subite à la phase aiguë d’un SCA ST+, la coronographie doit être réalisée en extrême urgence avec reperfusion rapide afin de limiter le risque de récidive de troubles du rythme ventriculaire mais aussi la taille de l’infarctus. En revanche, en l’absence de sus-décalage du ST, la réalisation d’une coronarographie en urgence est débattue car le bénéfice sur le myocarde n’est pas clairement prouvé et sa réalisation pourrait retarder inutilement la prise en charge, notamment la mise en œuvre des mesures de protection neurologique. C’est la question à laquelle l’étude COACT a répondu.

COACT a randomisé 552 patients qui ont présenté une mort subite avec un rythme initial dit « choquable » et pour qui l’ECG post-réanimation ne retrouvait pas de sus-décalage du ST. Les patients en choc hémodynamique étaient exclus de même que les causes non coronaires de mort subite. Ils ont été randomisés en deux groupes avec soit coronographie immédiate, soit coronarographie retardée (après récupération neurologique). Dans ce dernier groupe, en cas de choc cardiogénique, de récidive ischémique ou d’arythmie menaçante, la coronarographie pouvait être réalisée plus précocement. Le recours à une revascularisation (par angioplastie notamment) était laissé à la discrétion des opérateurs en fonction de l’anatomie coronaire. Le critère primaire d’évaluation était la mortalité toutes causes à 90 jours.

La quasi-totalité des patients du groupe « coro immédiate » (97.1%) versus seulement 2/3 des patients du groupe « coro retardé » (64.9%) ont eu une évaluation coronarographique. Si 2/3 des patients avaient des signes d’ischémie sur l’ECG, seuls 1/3 des patients qui ont eu une coro ont été revascularisés dans les deux groupes et une lésion jugée coupable d’un SCA n’a été retrouvée que dans 15% des cas environ (5% de lésions coronaires avec occlusion complète). La survie à 90 jours était plutôt élevée pour ce type de population et identique dans les deux groupes : 64.5% vs. 67.2% (p=ns) dans les groupes « coro immédiate » et « retardée », respectivement. Toutefois, si il n’y avait pas de bénéfice a faire cette coro immédiatement sur la survie, la réalisation de l’examen n’entrainait pas non plus d’effet délétère sur la récupération neurologique, sans différence en ce qui concerne le délai d’obtention d’une hypothermie thérapeutique (5.4h vs. 4.7h) ou le taux de réveil sans séquelle neurologique (62.9% vs. 64.4%). Enfin, le niveau d’élévation des marqueurs d’ischémie cardiaque était identique dans les deux groupes quelque soit le marqueur utilisé (troponine T, I, CK-MB) comme le risque de récidive de troubles du rythme ventriculaire (7.7% vs. 6%).

En définitive, la coronarographie immédiate en cas de mort subite ressuscitée (en l’absence de sus-décalage du ST après réanimation) n’a pas de bénéfice sur la mortalité à 90 jours. Il semble donc préférable de la décaler de quelques jours en l’absence d’arguments forts pour un processus ischémique en cours (douleur thoracique avant la mort subite, sus-décalage transitoire du segment ST, instabilité rythmique ou hémodynamique ...).

Courbe de survie (Kaplan Meier) des deux groups :
« coro immédiate » (en bleu) et « coro retardée » (en rouge)

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