AUGUSTUS plaide pour l’association apixaban et inhibiteur P2Y12 chez le patient en FA avec SCA ou devant avoir une angioplastie

Mis à jour le lundi 18 mars 2019
dans

ACC 2019
Le congrès de l'American College of Cardiology (ACC) 2019

AUGUSTUS Trial: An Open-label, 2 x 2 Factorial, Randomized Trial to Evaluate the Safety of Apixaban versus Vitamin K Antagonist and Aspirin versus Placebo in Patients with Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome and/or Percutaneous Coronary Intervention: Primary Results of the AUGUSTUS Trial

Ariel Cohen
Pr. Ariel Cohen
Service de cardiologie
Hôpital Saint-Antoine (Paris)

 

Les patients devant bénéficier d’une revascularisation coronaire percutanée sont en FA dans 5-8% des cas, posant le problème du traitement antithrombotique au décours et du risque hémorragique surajouté.

AUGUSTUS a comparé apixaban et warfarine chez les patients ayant une fibrillation atriale (FA) et un syndrome coronaire aigu (SCA) ou une revascularisation coronaire percutanée (ACP), avec les critères d’inclusion suivants : FA persistante ou > 6 heures, décision du médecin de prescrire un anticoagulant, SCA et/ou ACP avec indication à un inhibiteur P2Y12 pendant 6 mois.

Il s’agit d’une étude incluant 4614 patients dans 33 pays, randomisée, contrôlée, utilisant un plan factoriel 2 x 2, avec un design ouvert, apixaban 5 mg 2 fois par jour versus warfarine et aveugle, et aspirine versus placebo de l’aspirine. Ainsi, après randomisation entre apixaban et warfarine, un inhibiteur P2Y12 a été prescrit à tous les patients pendant 6 mois ; une deuxième randomisation entre aspirine et placebo a été effectuée dans les 2 groupes apixaban et warfarine, traitement débuté le jour du diagnostic de SCA ou de la réalisation de l’ACP. Le critère de jugement principal était la survenue d’un saignement majeur ou cliniquement significatif à 6 mois et le critère secondaire composite associait décès, infarctus du myocarde, AVC ou thrombose de stent.

Le critère de jugement principal a été observé chez 10,5 % des patients sous apixaban, contre 14,7 % chez ceux sous AVK (HR=0,69, p<0,001), et chez 16,1 % des patients sous aspirine, comparativement à 9 % sous placebo (HR=1,89, p<0,001). Les patients du groupe apixaban avaient un taux de décès et d’hospitalisation moindre que ceux sous AVK (23,5 % vs 27,4 %, HR=0,83, p=0,002). En revanche, l’incidence des événements ischémiques était similaire dans les 2 groupes apixaban et AVK. Enfin, les patients sous aspirine avaient une incidence de décès ou d’hospitalisation et événement ischémique similaire au groupe placebo.

 

Chez les patients en FA, avec SCA récent ou angioplastie traités par inhibiteur P2Y12, un traitement anti thrombotique par apixaban sans aspirine est associé à un risque moindre de saignement et d’hospitalisation, sans différence significative sur l’incidence des événements ischémiques, comparativement aux groupes AVK, aspirine ou les 2.

Commentaires - Les 2 études à ce jour disponibles, avec le dabigatran 110 ou 150 mg X2/J)(N Engl J Med 2017; 377: 1513-24) et le rivaroxaban (groupe 1 : rivaroxaban (15 mg par J + inhibiteur P2Y12, 12 mois, groupe 2 : rivaroxaban (2.5 mg X2/J) + DAPT 1, 6, ou 12 mois; groupe 3: AVK + DAPT 1, 6, ou 12 mois) (N Engl J Med 2016; 375: 2423-34) ont rapporté un taux moindre de saignement sous AOD sans aspirine chez les patients en FA, ayant présenté un SCA ou bénéficiant d’une ACP, comparativement à l’association AVK+aspirine.

La part relative de ce résultat était-elle liée à la dose réduite d’AOD ou à l’absence de traitement par aspirine en association ? AUGUSTUS apporte une réponse rassurante concernant la sécurité d’emploi de l’apixaban dans ce contexte. L’interruption de l’aspirine (versus son maintien) aboutit à une réduction de 47% du risque de saignement, sans augmentation significative des événements coronaires ischémiques. Les limites de cette étude sont soulignées : le TTR est moindre que dans d’autres études avec les AVK comme comparateurs dans la FA et l’effectif inclus n’était pas prévu pour mettre en évidence des différences d’évolution clinique mais plutôt de détecter un signal sur le risque d’événements ischémiques.

AUGUSTUS apporte donc des informations essentielles sur la sécurité de l’apixaban dans le contexte de traitement anti-thrombotique multiple.

 

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