Complications hémorragiques selon l’AOD

Auteur :

Orianne Weizman
CCF, Nancy

La diminution du risque de saignement sous AOD (versus AVK) est un argument majeur de prescription. Une méta-analyse récente incluant 220 articles suggère que l’apixaban réduit le risque de saignement majeur par rapport aux AVK alors que ce risque reste similaire avec le rivaroxaban et le dabigatran.[1] Un registre danois évaluant le risque de saignement intracrânien sous AOD a mis en évidence un sur-risque sous rivaroxaban par rapport au dabigatran et à l’apixaban.[2] Une méta-analyse spécifique incluant 25 essais randomisés [3] montre que rivaroxaban et dabigatran sont associés à un plus grand risque de saignement gastro-intestinal par rapport à l’apixaban.

Dans l’étude NAXOS [4], le risque de saignement sévère était moins important sous apixaban par rapport au rivaroxaban et comparable entre apixaban et dabigatran. Cependant, les saignements sévères étaient définis comme ceux motivant une hospitalisation, occultant possiblement les saignements nécessitant une consultation aux urgences ou chez son médecin traitant sans hospitalisation. 

Ainsi, ces données semblent souligner un profil de sécurité plus intéressant de l’apixaban, sauf pour les saignements intracrâniens où le dabigatran paraît faire mieux.

Ces dernières années, avec la mise sur le marché des antidotes du dabigatran (idarucizumab) et des anti-Xa (andexanet alfa et aripazine), le risque de saignement sous AODs peut sembler moins préoccupant. Néanmoins, il est utile de rappeler que l’efficacité de l’antidote du dabigatran n’a été prouvée que sur la concentration sérique de ce dernier (et non sur la mortalité liée aux évènements hémorragiques).[5] Il en est de même pour les antidotes des anti-Xa. [6,7]. Par ailleurs, ces antidotes ne sont encore pas disponibles dans tous les centres hospitaliers. En l’absence d’antidote spécifique, les concentrés de complexes prothombiniques, plus faciles d’accès, peuvent être utilisés [8] avec une efficacité sur l’effet anticoagulant du rivaroxaban principalement.[9]

Figure 1 : éfficacité et sécurité comparées des AODs (versus AVK). Le risque de saignement intrâ-cranien est moindre sous dabigatran et apixaban puis sous rivaroxaban par rapport aux AVK. Source :  Staerk L, Fosbøl EL, Lip GYH, Lamberts M, Bonde AN, Torp-Pedersen C, et al. Ischaemic and haemorrhagic stroke associated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin use in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Eur Heart J 2016:ehw496. [2]

Bibliographie         

1. Lowenstern A, Al-Khatib SM, Sharan L, Chatterjee R, Allen LaPointe NM, Shah B, et al. Interventions for Preventing Thromboembolic Events in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review. Ann Intern Med 2018;169:774.
2. Staerk L, Fosbøl EL, Lip GYH, Lamberts M, Bonde AN, Torp-Pedersen C, et al. Ischaemic and haemorrhagic stroke associated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin use in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Eur Heart J 2016:ehw496.
3. Guo W-Q, Chen X-H, Tian X-Y, Li L. Differences In Gastrointestinal Safety Profiles Among Novel Oral Anticoagulants: Evidence From A Network Meta-Analysis. Clin Epidemiol 2019;11:911–21.
4. Picard F, Van Ganse E, Ducrocq G, Danchin N, Falissard B, Hanon O, et al. Evaluation of ApiXaban in stroke and systemic embolism prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation in clinical practice Setting in France, rationale and design of the NAXOS: SNIIRAM study. Clin Cardiol 2019;42:851–9.
5. Pollack CV, Reilly PA, Eikelboom J, Glund S, Verhamme P, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015;373:511–20.
6. S. Hussain S, H. Tyroch A, Mukherjee D. Reversal of Newer Direct Oral Anticoagulant Drugs (DOACs). CHAMC 2017;14:76–81.
7. Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, Lu G, Conley PB, Wiens BL, et al. Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity. N Engl J Med 2015;373:2413–24.
8. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener H-C, Hacke W, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J 2017;38:2137–49.
9. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin Complex Concentrate: A Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Study in Healthy Subjects. Circulation 2011;124:1573–9.

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