Comparaison de l’Apixaban et de l’héparine/AVK chez des patients naïfs d’anticoagulant, présentant une fibrillation auriculaire et candidat à la cardioversion : l’étude EMANATE

Une analyse proposée Dr Olivier Auzel (Boulogne-Billancourt)

Congrès ESC 2017 - ESC Congress 2017

Apixaban versus Heparin/Vitamin K antagonist in anticoagulation-naïve patients with atrial fibrillation scheduled for Cardioversion: the EMANATE trial

Contexte

L’objectif de l’anticoagulation dans la cardioversion est de prévenir la survenue d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’embolie systémique sans saignement. Les analyses post-hoc réalisées dans les études RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF et ENGAGE-AF sur la cardioversion montraient un faible taux d’évènements. La période prolongée d’anticoagulation en pré-cardioversion constituait la principale limite de ces analyses.

Objectif de l’étude

Les auteurs ont voulu, de manière prospective, évaluer la survenue d’AVC, d’embolie systémique et  de saignement majeur chez des patients ayant bénéficiés de moins de 48h d’anticoagulation avant une cardioversion. Ces patients étaient randomisés en deux groupes, apixaban et héparine/AVK, dans une étude ouverte. Le rôle et l’utilité d’une imagerie à l’admission (ETO/ scanner cardiaque) a aussi été évalué. L’efficacité d’une dose de charge d’apixaban chez les patients dont la cardioversion était très précoce du passage en fibrillation auriculaire (FA) a été analysée.

Design de l’étude

Les patients étaient randomisés en 1:1. Après la cardioversion, un groupe bénéficiait d’une dose de 5 mg d’apixaban deux fois par jour et un groupe bénéficiait d’un protocole classique héparine/AVK. Lorsque la cardioversion pouvait être réalisée dans les 2h après le passage en FA, les patients du groupe apixaban étaient éligibles à une dose de charge de 10 mg (réduite à 5 mg selon les critères classiques : insuffisance rénale, âge, poids). Le suivi était de 30 ± 7 jours après la cardioversion.  Une imagerie échographique ou de tomodensitométrie était réalisée et répétée en cas de mise en évidence de thrombi.

Résultats

Les données à l’inclusion montraient que les patients ayant bénéficiés de la dose de charge de 5 mg étaient globalement plus âgés (moyenne 80,5 +/- 7,4 ans) et présentaient en moyenne une clairance de la créatinine plus altérée (41 +/- 13,4 ml/min).

Concernant le critère de jugement principal, il existait une différence significative entre les deux groupes. La figure suivante décrit la survenue d’AVC et d’embolie périphérique dans les deux groupes :

 
Les critères de sécurité, analysés sur 1456 patients (patients randomisés et ayant reçu plus d’une dose du traitement) ne montrent pas de différence entre les deux groupes (11/735 évènements indésirables dans le groupe apixaban, 13/721 dans le groupe héparine/AVK) concernant les saignements non majeurs. L’analyse statistique entre les deux groupes concernant les saignements majeurs est rendue difficile par le très faible nombre d’évènements (3 pour l’apixaban versus 6  pour l’héparine/AVK).

L’analyse des données sur l’imagerie au moment de la randomisation est présentée dans la figure suivante :

Discussion et conclusion des auteurs

EMANATE a permis d’évaluer l’apixaban chez les patients candidats à une cardioversion rapide dans un contexte de FA récente. Tous les patients randomisés avaient reçu moins de 48h d’anticoagulation et 61% n’étaient pas anticoagulés avant la randomisation. Aucun patient du groupe apixaban n’a présenté d’AVC. Il existait aussi moins de saignements majeurs dans le groupe apixaban (3 versus 6). Sur les 342 patients ayant reçu une dose de charge d’apixaban, aucun n’a présenté d’AVC et on dénombrait un seul saignement majeur ainsi qu’un décès.

L’imagerie réalisée au moment de la randomisation a permis de mettre en évidence 61 patients présentant un thrombus. Au cours du suivi (37 +/- 11 jours), l’efficacité sur la disparition des thrombi a été de 52% (apixaban) versus 56% (héparine/AVK).

Les auteurs concluent donc que l’apixaban est un anticoagulant pouvant être utilisé chez les patients en FA  et candidat à une cardioversion.

Critique de l’article

Cette étude est la première à utiliser un anticoagulant oral direct chez des patients naïfs d’anticoagulation avant une cardioversion. On relève un manque de puissance. Cependant, la réalisation pratique d’une étude de supériorité ou de non infériorité dans ce contexte, nécessiterait l’inclusion de plusieurs dizaines de milliers de patients. Le taux d’évènement étant très faible, les conclusions statistiques doivent être interprétées avec prudence. Cependant, EMANATE apporte une preuve que l’utilisation de l’apixaban est une alternative viable aux AVK chez les patients devant bénéficier d’une cardioversion pour FA de moins de 48h.