Comment évaluer et stratifier le risque de toxicité en amont de la prescription des anthracyclines ?
Dr Mathilde BAUDET
Membre du CoDIR du GCO
Paris
Définition de la cardiotoxicité myocardique aux anthracyclines
La définition de la dysfonction cardiaque secondaire aux traitements anti-cancéreux a été revisitée lors des recommandations 2022. Elle devra être classifiée en fonction de son caractère symptomatique ou non, et du degré de dysfonction systolique du VG (Tableau 1).
Ces recommandations intègrent les biomarqueurs cardiaques (troponine, peptides natriurétiques) et la mesure du strain longitudinal global (SLG) dans cette définition.
Le seuil pour considérer une élévation de la troponine sera une troponine > 99ème percentile, du BNP > 35 pg/ml, du NTproBNP / 125 pg/ml, et une variation significative du SLG si celui baisse en valeur absolue de 15 % entre 2 mesures consécutives.
| Définition de la toxicité | Degré de sévérité de la toxicité | Prise en charge |
| Toxicité cardiaque myocardique symptomatique secondaire à l’administration d’une chimiothérapie (insuffisance cardiaque) | Très sévère | IC nécessitant un support inotrope ou la discussion d’une transplantation cardiaque |
| Sévère | Hospitalisation pour IC | |
| Modérément sévère | Patient ambulatoire nécessitant la majoration du traitement diurétique du traitement de l’insuffisance cardiaque | |
| Peu sévère | Patient peu symptomatique ne nécessitant pas de modification de son TTT | |
| Toxicité cardiaque myocardique asymptomatique secondaire à l’administration d’une chimiothérapie | Sévère | Altération récente de la FEVG avec une FEVG < 40 % |
| Modérément sévère |
Réduction récente de la FEVG avec une baisse de plus de 10 points d’unités de FEVG et une FEVG comprise entre 40 et 49 % Ou Réduction récente de la FEVG de moins de 10 avec FEVG comprise entre 40 et 49 % associée à une baisse relative du SLG > 15 % ou une élévation récente des biomarqueurs cardiaques |
|
| Peu sévère | FEVG > 50 % et une baisse relative du SLG de 15 % et/ou une élévation de la troponine |
Tableau 1 : définition de la cardiotoxicité myocardique aux traitements anti cancéreux
Evaluation du risque de cardiotoxicité aux anthracyclines
Les recommandations ESC 2022 insistent sur l’importance de l’évaluation de tous les patients avec un cancer devant recevoir un traitement cardiotoxique afin d’évaluer leur risque de cardiotoxicité (Classe I).
C’est le score de risque HFA-ICOS qui est retenu (Tableau 2), score basé sur les antécédents cardiovasculaires des patients, les paramètres issus du dosage des biomarqueurs cardiaques, de l’ETT et des antécédents oncologiques.
Le calcul du score peut sembler complexe et chronophage, mais l’ESC met à disposition dans son application un calculateur intégré permettant un calcul rapide de celui-ci.
Pour les patients devant recevoir des anthracyclines, l’évaluation avant la chimiothérapie devra comprendre :
- un examen clinique
- un ECG (Classe I),
- un dosage de biomarqueurs (Classe I chez les patients à haut risque de cardiotoxicité, IIa pour les risques bas et intermédiaires),
- et une ETT (Classe I).
Ces recommandations rappellent la place centrale de l’ETT pour l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche, avec une mesure de la FEVG, idéalement selon une modalité 3D et du strain (Classe I).
L’IRM cardiaque sera proposée aux patients les moins échogènes (Classe IIa), et la FE isotopique doit rester un examen de dernier recours si l’ETT ou l’IRM cardiaque n’autorise pas une mesure fiable de la FEVG (Classe IIb).
Au terme de cette évaluation, on pourra distinguer 3 populations de patients : une population à bas risque, risque intermédiaire et haut ou très haut risque.
Bien que non intégré à ce calcul de risque, les patients recevant une dose de doxorubicine > 250mg/m² seront considérés comme à plus haut risque de cardiotoxicité.
| Facteurs de risque | Niveau de risque |
| Insuffisance cardiaque ou cardiomyopathie | Très Haut risque |
| Valvulopathie sévère | Haut risque |
| ATCD d’infarctus du myocarde ou de revascularisation par PAC ou ATL | Haut risque |
| Angor stable | Haut risque |
| FEVG < 50 % | Haut risque |
| 50 < FE VG < 54 | Risque moyen |
| Elévation de la troponine avant administration des ATC | Risque moyen |
| Elévation du BNP ou du NT pro BNP avant administration des ATC | Risque moyen |
| Age ≥ 80 ans | Haut risque |
| 65 < Age < 79 ans | Risque moyen |
| Hypertension artérielle | Risque moyen |
| Diabète | Risque moyen |
| Insuffisance rénale chronique | Risque moyen |
| Exposition préalable aux ATC | Haut risque |
| Radiothérapie de l’hémi champ thoracique gauche ou médiastinale | Risque moyen |
| Tabagisme Actif ou ATCD de tabagisme | Risque moyen |
| BMI ≥ 30 kg / m² | Risque moyen |
| Niveau de risque | Score HFA-ICOS |
| Faible risque | 0-1 FDR |
| Risque intermédiaire | 2-4 FDR |
| Haut risque | ≥ 5 FdR ou 1 Haut FDR |
| Très haut risque | 1 FDR de très Haut risque |
Tableau 2 : stratification du risque de toxicité cardiaque secondaire à l’administration des anthracyclines selon le score HFA-ICOS
Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "L’essentiel des recommandations ESC 2022 en cardio-oncologie par le groupe de cardio-oncologie de la SFC"
