Chirurgie des sténoses carotidiennes asymptomatiques : les résultats à 15 ans de l’étude ACST 1

Mis à jour le mercredi 12 septembre 2018
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Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Serge Kownator

Ce résumé de l'étude ACST 1 vous est présenté par Docteur Serge KOWNATOR, cardiologue à Thionville et membre du comité éditorial de Cardio-Online.

Le traitement des sténoses carotidiennes asymptomatiques continue de faire débat.

Deux études déjà anciennes, ACAS et ACST 1, avaient permis de montrer un bénéfice de l’endartériectomie dans les sténoses asymptomatiques des carotides internes. Fortes de ces résultats, plusieurs recommandations avaient validé l’indication chirurgicale pour les sténoses de plus de 60 % à conditions d’un taux de complications < 3 % et d’une espérance de vie > 5 ans.

Les dernières recommandations de l’ESC ont tempéré cette indication en réservant l’intervention aux patients ayant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC), estimé sur des critères cliniques et d’imagerie (Grade 2 A). Il faut en effet préciser que depuis la publication de ces études, le risque d’AVC chez ces patients a été revu à la baisse et s’établit sous traitement médical à moins de 1 % par an. Bien sûr, il faut aussi relever que, dans le même temps, le risque inhérent à l’intervention a également été réduit. Le problème n’est pas neutre, on se doit en effet de constater qu’en France, en 2005, 70 % des 15 630 endartériectomies étaient réalisées chez des sujets asymptomatiques (0 % au Danemark, 17 % en Grande Bretagne), avec en corolaire un coût important engendré par des interventions peut être inutiles !

Ici, ce sont les résultats à 15 ans de l’étude ACST qui nous ont été présentés. Sur les 3 120 sujets randomisés initialement dans l’étude, la moitié ont pu être suivis électroniquement à 15 ans. Le taux de patients ayant un traitement médical optimisé (antithrombotique + antihypertenseur + hypolipémiant) est passé de moins de 10 % en 1993 à plus de 80 %. On constate de fait que le résultat observé à 5 et 10 ans se maintient à 15 ans avec un taux d’AVC réduit de 4,7 % en valeur absolue.

Si on exclut les évènements péri-opératoires le gain est de 5,6 %, ce bénéfice n’est influencé ni par le traitement médical, ni par le degré de sténose. Il est identique chez les hommes et les femmes. Ces données cautionnent-t-elles les indications larges d’intervention chez les sujets asymptomatiques ? Elles ne permettent en tout état de cause que de montrer, qu’à certains égards, le bénéfice observé initialement se maintient, les courbes ne divergeant pratiquement pas au cours du temps. Qui plus est nous n’avons ici aucune donnée ni sur la manière dont les sujets suivis ont été sélectionnés, ni sur l’évolution des patients initialement inclus et qui n’ont pas pu être suivis.

Enfin, si plus de 80 % des sujets avaient un traitement médical optimisé, nous n’avons aucune information sur le pourcentage de ces patients ayant atteint les cibles recommandées pour la prise en charge de l’HTA ou pour le taux de LDL-cholestérol atteint. La chirurgie des sténoses carotidiennes reste une technique sûre, bien étudiée et bien validée mais les résultats d’ACST 1 à 15 ans ne permettent pas de penser qu’elle puisse être indiquée chez tous les patients asymptomatiques, loin s’en faut. Et puis quid de l’angioplastie ? Il va falloir attendre les résultats des études ACST 2, CREST 2 et ACTRIS pour pouvoir éclaircir le débat.

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