Charge en LDL-c et intensité adhérence : nouveaux indices de risque et de protection

Mis à jour le vendredi 26 mars 2021
dans
François Schiele

Auteur :

Pr François Schiele
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital Jean-Minjoz, CHU, Besançon

L’estimation des « paquet-année » utilisée pour caractériser l’intensité d’un tabagisme peut s’appliquer au LDL-c. Ce concept de charge cumulée en LDL-c a été proposé pour décrire à la fois l’intensité et la durée de l’exposition au LDL-c. Ainsi, un individu dont le niveau plasmatique moyen en LDL-c serait, sur 40 ans, de 125 mg/dL, a une dose cumulée de LDL-c de 5 000 mg/dL-année1. Cette dose cumulée serait atteinte en seulement 20 ans chez un individu dont le niveau de LDL-c serait de 250 mg/dL. La valeur de la dose cumulée au-delà de laquelle les événements artériels deviennent probables est mal déterminée, mais l’exemple des individus porteurs d’une hypercholestérolémie familiale (HF) peut donner un ordre d’idée. Les patients porteurs d’une HF homozygote avec un LDL-c de 500 mg/dL risquent leur premier événement artériel à un âge compris entre 12 et 18 ans en absence de traitement. Si on admet qu’ils n’ont pas d’autre facteur de risque vasculaire, le seuil d’exposition cumulée correspondrait à 500 mg/dL pendant 12 à 18 ans, soit 8 à 10 000 mg/dL-année (soit 100 grammes/L- année). Ce seuil de LDL-c cumulé serait atteint, pour un patient hétérozygote avec un LDL-c de 250 mg/dL, à un âge compris entre 32 et 40 ans et probablement plus tard en cas de traitement précoce2.

L’effet de la durée d’exposition à un traitement hypolipémiant correspond au concept inverse : la réduction du risque cardiovasculaire dépend de l’intensité de la baisse du LDL-c, mais aussi de la durée de prise du traitement. Cette différence de durée d’exposition explique la différence d’effet, pour une baisse du LDL-c équivalente, observée dans les études randomisées (généralement de durée limitée à 2-5 ans), par rapport aux études observationnelles (pour lesquelles la durée d’exposition est généralement plus longue), et surtout par rapport aux études de randomisation mendélienne où l’exposition débute à la naissance3. Ainsi, pour une baisse du LDL-c de 38 mg/dL, la réduction relative du risque d’événement CV est de 20 % à 30 % dans les études randomisées, alors qu’elle peut atteindre 50 à 60 % dans les études génétiques, simplement parce que la durée d’exposition est bien plus longue.

Si le problème de l’adhérence, notamment aux statines, est bien connu, celle-ci rarement mesurée de façon précise. Les études observationnelles sur l’adhérence au traitement après un SCA montrent que seule une partie des patients poursuivent leur traitement de prévention, mais les statines sont une des classes thérapeutiques les plus concernées par le défaut d’adhérence.
Dans l’étude FOCUS, les facteurs prédictifs d’arrêt prématuré des traitements après un infarctus étaient le niveau socio-éducatif, le coût et la complexité du traitement, et enfin l’âge. Paradoxalement, ce sont les patients jeunes et éduqués qui sont le moins adhérents ; cette situation n’est pas expliquée par une mauvaise tolérance mais, entre autres, par une plus grande exposition et perméabilité à la désinformation. En pratique, il est assez difficile de juger l’adhérence, bien que l’interrogatoire et le bilan biologique permettent de suspecter un arrêt total ou partiel du traitement. L’accès aux données de dispensation des traitements, plus ou moins aisé mais possible en France, permet d’envisager des études avec une mesure d’adhérence précise sur le long terme4.

L’intensité du traitement hypolipémiant est définie par le pourcentage de réduction du LDL-c qui varie de 0 à 50 % avec les statines, jusqu’à 60 % avec une association avec l’ezétimibe, et même 80 % avec l’ajout d’inhibiteurs de PCSK9. L’adhérence est calculée comme la proportion de jours couverts par le traitement ; elle varie donc de 0 à 100 %. Les données de dispensation du traitement informent sur le type de traitement (intensité) et le nombre de comprimés délivrés (adhérence) durant une période donnée. L’indice intensité*adhérence est le produit de l’intensité multipliée par l’adhérence. Il permet d’estimer l’exposition réelle au traitement sur une période donnée. Dans une étude observationnelle anglaise sur les traitements par statines, le degré d’adhérence a autant d’importance que l’intensité du traitement : l’efficacité de la prévention chez des patients "non adhérents" (ceux qui prennent leur traitement moins de 8 jours sur 10) ne dépend que très peu de l’intensité des statines et est bien plus faible que chez les patients adhérents. Ces résultats ont été confirmés dans une étude sur la population française, incluant 165 000 patients en post infarctus entre 2011 et 20135. Les données de dispensation des traitements ont été disponibles sur une période moyenne de 2,6 années. Dès la première année, 20 % des patients sont classés « non adhérents » et 40 % après 2,6 ans. Parallèlement, l’intensité des statines est diminuée : la prescription de statines de forte intensité chute de 10 % la première année et 30 % à la fin du suivi. L’indice intensité*adhérence combine ces deux informations et pour chaque baisse de 10 % de cet indice, le risque d’événement cardiovasculaire est augmenté de 15 %, justifiant des efforts à la fois sur l’optimisation de l’intensité du traitement, mais aussi sur l’adhérence, particulièrement dans la première année d’un SCA.

Références :

  1. Zambon A, Mello ESA, Farnier M. The burden of cholesterol accumulation through the lifespan: why pharmacological intervention should start earlier to go further? Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020.
  2. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2013; 34(45): 3478-90a.
  3. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017; 38(32): 2459-72.
  4. Castellano JM, Sanz G, Fernandez Ortiz A, Garrido E, Bansilal S, Fuster V. A polypill strategy to improve global secondary cardiovascular prevention: from concept to reality. J Am Coll Cardiol 2014; 64(6): 613-21.
  5. Schiele F, Quignot N, Khachatryan A, et al. Clinical impact and room for improvement of intensity and adherence to lipid lowering therapy: Five years of clinical follow-up from 164,565 post-myocardial infarction patients. Int J Cardiol 2021.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Traitement hypolipémiant lors des syndromes coronariens aigus : quand, comment et pourquoi ?"

 

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