COMPARE CRUSH : une dose de charge écrasée de prasugrel permet-elle d’améliorer la reperfusion coronaire dans la cadre du STEMI ?

Mis à jour le jeudi 22 octobre 2020
dans
Thomas Barbe

Auteur :
Thomas Barbe
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Rouen

Martine Gilard

Relecture :
Professeur Martine Gilard
Brest

 

TCT 2020

En direct du TCT 2020

D’après la présentation de Georgios Vlachojannis (Utrecht, Pays-Bas), "COMPARE CRUSH: A Randomized Trial of Prehospital Crushed vs Uncrushed Prasugrel in STEMI". 

Messages clés

L’administration pré-hospitalière d’une dose de charge de prasugrel écrasée chez des patients présentant un STEMI et s’orientant vers une coronarographie n’a pas montré de différences significatives sur l’obtention d’un flux TIMI 3 ou sur la résolution du sus-décalage du segment ST par rapport à la forme non écrasée.

Contexte

La double antiagrégation plaquettaire comportant de l’aspirine et un inhibiteur du P2Y12 est la pierre angulaire du traitement dans le STEMI. Elle permet de diminuer le risque ischémique pendant et après l’angioplastie coronaire (1).

La haute réactivité plaquettaire pendant la phase aiguë d’un STEMI est corrélée à une plus grande zone de dommage myocardique, un débit sous-optimal dans l'artère coupable après angioplastie, ainsi qu’une plus grande zone d’obstruction microvasculaire (2).

Le début de l’inhibition plaquettaire par une prise orale d’inhibiteur P2Y12 est retardé de plusieurs heures en cas de STEMI à cause de l’absorption gastrointestinale lente (3).

La prise de comprimés écrasés d’inhibiteur du P2Y12 lors de la dose de charge a montré une biodisponibilité plus rapide, permettant un début d’inhibition plaquettaire plus précoce en cas de STEMI (4)(5). Cependant, l’implication clinique de cette propriété pharmacocinétique et pharmacodynamique est inconnue.

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité de l’administration pré-hospitalière en dose de charge du prasugrel écrasé sur les marqueurs de reperfusion coronaire chez des patients présentant un STEMI et dirigés vers la coronarographie.

Méthodologie

L’étude COMPARE CRUSH est une étude prospective, multicentrique, randomisée, contrôlée.

Les patients ont été inclus de novembre 2017 à février 2020 sur 2 centres.

Les critères d’inclusion sont les suivants :

  • Homme ou femme de plus de 18 ans ; 
  • Début des symptômes depuis plus de 30 minutes mais moins de 6 heures ;
  • À l’ECG mise en évidence d’un sus décalage du segment ST nouveau, persistant > 1mm dans au moins 2 dérivations continues.

Les principaux critères d’exclusion comprennent :

  • L’existence d’une contre-indication au prasugrel (antécédent de segment intracrânien ou AVC/AIT …) ; 
  • L’existence d’une anticoagulation ;
  • Si le patient est dialysé ;
  • L’existence d’une anémie ou thrombocytopénie importante ;
  • Ou l’impossibilité d’avaler les comprimés.

Figure 1 : FLOWCHART de l’étude COMPARE CRUSH

Le critère de jugement principal est l’obtention d’un flux TIMI 3 dans l’artère coronaire coupable ou une régression de plus de 70% du sus décalage du segment ST 1 heure après l’angioplastie.

Les critères de jugement secondaires sont :

  • L’évaluation de la réactivité plaquettaire (VerifyNow ®) ; 
  • Une évaluation clinique (décès, infarctus, revascularisation urgente, thrombose de stent, l’utilisation en sauvetage d’anti-GPIIb/IIIa) avec un suivi à 1 an.

Une analyse de sécurité est également réalisée en s’intéressant aux évènements hémorragiques TIMI majeur ou BARC >3 évalués à 48 heures.

L’analyse statistique du critère de jugement principale est une réalisée intention de traiter.

Au total, 727 patients ont été randomisés soit pour recevoir une dose de 60mg de prasugrel écrasé, soit 60 mg de prasugrel non écrasé.

Résultats principaux

À l’inclusion, les caractéristiques des patients étaient similaires entre les 2 groupes.

On retrouve une population typique de patients présentant un STEMI : majoritairement des hommes de 62 ans en moyenne, 11 à 18% sont diabétiques, 38% sont hypertendus, et 23 à 26% ont une hypercholestérolémie.

On peut remarquer que 11 à 13% des patients avaient déjà réalisé une coronarographie.

Concernant les caractéristiques de la procédure :

La coronarographie a été réalisé dans la majorité des cas par voie radiale (94%), la lésion coupable se situait de manière égale entre l’IVA (40%) et la coronaire droite (40%).

Une thrombectomie a été réalisé dans 18 à 20% des cas, et un stent actif a été utilisé dans la grande majorité des cas (93%). A noter, les anti- GPIIb/IIIa ont été utilisé dans 13% des cas.

Concernant les durées de prise en charge, elles étaient également similaires entre les 2 groupes :

  • Moins d’une heure entre le début des symptômes et le premier contact médical ; 
  • De 22 minutes entre le premier contact médical et la prise de prasugrel ;
  • Puis de 57 minutes entre la prise de prasugrel et le franchissement de la lésion coupable.

Soit un temps total d’ischémie (début des symptômes au franchissement de la lésion) de 150 minutes, et une durée entre le premier contact médical et le franchissement de la lésion de 80 minutes.

Concernant le critère de jugement principal :

Il n’y avait pas de différence significative entre la forme écrasée (31%) et non écrasée (32.7%) concernant l’obtention d’un flux TIMI 3 dans l’artère coronaire coupable (IC = 0.65-1.30, p=0.64).

Figure 2 : pas de différence significative entre la forme écrasé et non écrasé concernant l’obtention d’un flux TIMI 3 dans l’artère coronaire coupable (IC = 0.65-1.30, p=0.64)

Il n’y avait pas non plus de différence significative entre la forme écrasée (59.9%) et non écrasée (57.3%) concernant la résolution complète du sus décalage du segment ST 1heure après la coronarographie (IC=0.78-1.58, p=0.55).

Figure 3 : pas de différence significative entre la forme écrasé (59.9%) et non écrasé (57.3%) concernant la résolution complète du sus décalage du segment ST 1heure après la coronarographie (IC=0.78-1.58, p=0.55).

Concernant les critères de jugement secondaires :

Il y avait cependant une différence significative concernant la réactivité plaquettaire. En effet, la forme écrasée permettait une diminution significative d’une haute réactivité plaquettaire en début de coronarographie (p<0.01).

Figure 4 : diminution significative d’une haute réactivité plaquettaire en début de coronarographie avec la forme écrasée (p<0.01)

Il n’y avait pas de différences significatives entre les critères cliniques à 30 jours (mortalité, infarctus du myocarde, revascularisation coronarienne, AVC, utilisation d’inhibiteur du GPIIb/IIIa), ni en termes de thrombose de stent aiguë ou subaiguë.

Figure 5 : pas de différence significative entre les critères cliniques à 30 jours, ni en terme de thrombose de stent aig ou subaiguë.

L’analyse de sécurité ne mettait pas en évidence de différence significative sur les événements hémorragiques.

Figure 6

Dans l’analyse en sous-groupe, il semble y avoir une tendance sur l’obtention d’un flux TIMI 3 dans le groupe prasugrel écrasé pour les patients de plus de 75 ans avec un antécédent de coronarographie, et avec une présentation d’infarctus antérieur.

Figure 7

Cependant, il n’a pas été mis en évidence d’interactions entre la régression de plus de 70% du sus décalage du segment ST 1 heure après l’angioplastie et la groupe écrasé/non écrasé dans les différents sous-groupes.

Discussion

Dans cette étude, malgré le fait que la forme écrasée permettait une inhibition plaquettaire plus puissante, il n’a pas été mis en évidence de différences significatives sur l’obtention d’un flux TIMI 3 ou sur la résolution du sus décalage du segment ST par rapport à la forme non écrasée.

Les résultats de cette étude doivent être interprétés dans un contexte où les délais de prise en charge du STEMI sont courts, ne pas reflétant la pratique en routine à travers le monde.

Cette étude n’était pas réalisée en aveugle, ni contrôlée par placebo, même si l’analyse angiographique, des ECG, et des critères cliniques étaient en aveugle.

Par ailleurs, le nombre de patients est faible et peut expliquer l’absence de différence entre les 2 groupes.

Conclusion

L’administration pré-hospitalière d’une dose de charge de prasugrel écrasée chez des patients présentant un STEMI et s’orientant vers une coronarographie n’a pas montré de différences significatives sur l’obtention d’un flux TIMI 3 ou sur la résolution du sus décalage du segment ST par rapport à la forme non écrasée.

Et cela malgré le fait que la forme écrasée permet une inhibition plaquettaire plus puissante par rapport à la forme non écrasée.

Références

  1. Capodanno D, Alfonso F, Levine GN, Valgimigli M, Angiolillo DJ. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison. J Am Coll Cardiol. 11 déc 2018;72(23, Part A):2915‑31.
  2. Frossard Martin, Fuchs Ingrid, Leitner Judith M., Hsieh Kety, Vlcek Marianne, Losert Heidrun, et al. Platelet Function Predicts Myocardial Damage in Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 14 sept 2004;110(11):1392‑7.
  3. Randomized Assessment of Ticagrelor Versus Prasugrel Antiplatelet Effects in Patients with ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction | Circulation: Cardiovascular Interventions [Internet]. [cité 15 oct 2020]. Disponible sur: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.972323?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
  4. Parodi G, Xanthopoulou I, Bellandi B, Gkizas V, Valenti R, Karanikas S, et al. Ticagrelor crushed tablets administration in STEMI patients: the MOJITO study. J Am Coll Cardiol. 10 févr 2015;65(5):511‑2.
  5. Crushed Prasugrel Tablets in Patients With STEMI Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention | JACC: Journal of the American College of Cardiology [Internet]. [cité 15 oct 2020]. Disponible sur: https://www.onlinejacc.org/content/67/17/1994

 

 
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