CMH - Quand et comment rechercher l’obstruction à l’effort en pratique?

Faut-il réaliser une échocardiographie d’effort à tous les patients porteurs de CMH ? 

Les indications actuelles de la réalisation de l’échocardiographie d’effort dans la CMH pour rechercher une obstruction latente sont :

• Chez un patient porteur de CMH symptomatique (dyspnée d’effort NYHA II ou III, angor, lipothymies/syncope d’effort ou post-effort) en l’absence d’un gradient maximal intra-VG hémodynamiquement significatif (> ou égal à 50 mmHg) au repos (Figure 1)¹ ;
• Chez un patient porteur de CMH symptomatique, l’examen peut être répété au cours de la titration du traitement médical pour évaluer son efficacité (sur le gradient et sur le niveau de capacités fonctionnelles du patient) ;
• L’examen doit être réalisé par un opérateur expérimenté dans la recherche de l’obstruction dans la CMH, avec le matériel et l’environnement adapté à la réalisation de l’échocardiographie d’effort.

Figure 1 : Recommandations ESC 2014 pour la réalisation de l’échocardiographie d’effort dans la CMH¹

Ses contre-indications principales sont :

• l’instabilité hémodynamique ou rythmique ventriculaire ;
• la fibrillation atriale non connue, non anticoagulée ;
• l’incapacité fonctionnelle physique à réaliser un effort ;
• l’HTA non contrôlée (> 200/110 mmHg au repos) ;
• le patient ayant une indication déjà évidente d’implantation de défibrillateur.

Généralement, si le patient n’a pas de traitement, il est préférable de réaliser l’échocardiographie d’effort avant d’instaurer un traitement. Si le patient est déjà sous traitement, la réalisation de l’échocardiographie sous son traitement habituel sera plus représentative de la situation du patient. Toutefois, du fait du caractère labile de l’obstruction intra-VG dans la CMH, il est possible d’avoir, chez certains patients, des variations importantes entre 2 examens réalisés dans les mêmes conditions thérapeutiques, selon notamment le niveau d’hydratation, la période post-prandiale ou non, etc.

Et comment le faire en pratique ?

En dehors de recommandations sécuritaires classiques pour la réalisation d’une échocardiographie d’effort, chaque centre et praticien utilisera généralement le matériel d’échocardiographie d’effort à disposition. Néanmoins, dans la mesure du possible, pour optimiser le démasquage de l’obstruction à l’effort, il est recommandé d’essayer de réaliser la mesure du gradient tandis que le patient est dans la position la plus verticale possible. Il sera donc préférable d’éviter d’incliner le plan d’examen, car cela augmente le retour veineux et peut ne pas permettre de démasquer l’obstruction. Idéalement, la réalisation de l’examen peut être réalisée sur tapis de marche ou sur un vélo, en position la plus assise ou verticale possible (Figure 2)². 

Figure 2 : Réalisation de l’échocardiographie d’effort dans la position la plus verticale possible : sur tapis (à gauche), sur cycloergonomètre (vélo) en position assise et peu inclinée (à droite).

L’évaluation du gradient devra être réalisée tout au long de l’effort, de manière répétée, et durant les 6 premières minutes de la phase de récupération, et tout particulièrement durant les 30 premières secondes.

Pendant toute la durée de l’examen, il est recommandé de rechercher régulièrement l’apparition une accélération (aliasing) en Doppler couleur au niveau de la chambre de chasse du VG, mais aussi au niveau médio-ventriculaire, de rechercher en 2D l’apparition d’un SAM ou d’une insuffisance mitrale secondaire à celui-ci.

Comme l’alignement du Doppler continu peut être plus difficile à l’effort (mouvements du patient liés à la respiration ou à la fatigue), il est important de dégeler l’image pour s’assurer du bon alignement permanent sur la chambre de chasse, et que l’on évite celui sur le flux d’une insuffisance mitrale associée. Il est important aussi de bien dégager cette chambre de chasse et de la « séparer » de la valve mitrale.

Bien sûr, on prendra aussi le temps d’évaluer la cinétique segmentaire à l’effort (ischémie myocardique ?), l’insuffisance mitrale, les pressions de remplissage VG, et si possible aussi la PAPS.

En phase de récupération, il est préférable de rechercher l’obstruction (dans les premières secondes) avant d’effectuer l’enregistrement des différentes vues sur le VG.

Conclusion :

En pratique, ce n’est pas toujours facile de réaliser une échocardiographie d’effort à un patient avec CMH, même avec l’expérience, aussi il est important de respecter le même protocole de réalisation dans chaque centre.

Le patient doit être installé le plus vertical possible pour rechercher l’obstruction latente. Il convient d’acquérir un certain degré d’expérience pour la réalisation de l’échocardiographie d’effort dans la CMH et de le pratiquer régulièrement.

Références :

1. Elliott PM et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J. 2014
2. Reant P, Reynaud A, Pillois X, Dijos M, Arsac F, Touche C, Landelle M, Rooryck C, Roudaut R, Lafitte S. Comparison of resting and exercise echocardiographic parameters as indicators of outcomes in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr;28(2):194-203. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.001. Epub 2014 Nov 20. PMID: 25459499

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial « CMH obstructive : comment rechercher et mesurer l’obstruction en pratique clinique ? »

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