Un bénéfice rénal des inhibiteurs de SGLT2 qui se confirme et s’étend

Mis à jour le mercredi 16 décembre 2020
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Auteur :

Patrice Darmon

Professeur Patrice Darmon
Hôpital de la Conception, Marseille

 

Les essais de sécurité cardiovasculaire menés dans le diabète de type 2 avec les inhibiteurs de SGLT2 (EMPA-REG OUTCOME, empagliflozine ; programme CANVAS, canagliflozine ; DECLARE-TIMI 58, dapagliflozine ; VERTIS-CV, ertugliflozine) ont mis en lumière de manière extrêmement cohérente le caractère néphroprotecteur de cette classe chez les patients diabétiques à haut ou à très haut risque cardiovasculaire. Ce bénéfice a également été démontré avec la canagliflozine dans l’essai CREDENCE chez des diabétiques présentant une néphropathie avérée (débit de filtration glomérulaire estimé DFGe entre 30 et 90 ml/mn/1,73 m2 et rapport albuminurie/créatininurie A/C entre 300 et 5000 mg/g) et déjà traités par IEC ou ARA2. Une méta-analyse de ces cinq grands essais a montré une réduction de 38% (HR=0,62 [IC95% 0,56-0,70]) de risque de survenue d’un critère composite rénal incluant diminution significative du DFGe (ou doublement du taux de créatinine), IRC terminale (avec recours ou non à un traitement de suppléance) et décès d’origine rénale sous inhibiteur de SGLT2 vs. placebo (1). Ce bénéfice est également retrouvé dans des études observationnelles d’envergure.

Dévoilée lors du congrès virtuel de l’ESC 2020 et publiée depuis dans le New England Journal of Medicine (2), l’étude DAPA-CKD avait pour but de comparer la dapagliflozine (10 mg/j) et un placebo en add-on d’un traitement par IEC ou ARA2 chez 4304 patients, diabétiques ou non, présentant une néphropathie associant une insuffisance rénale chronique - DFGe 25 à 75 ml/mn/1,73 m2 - et un rapport A/C entre 200 et 5000 mg/g (âge moyen 62 ans, hommes 66,9%, diabète 67,5%, DFGe 43 ml/mn/1,73 m2, A/C 950 mg/g). L’essai a été interrompu de façon prématurée en raison du bénéfice majeur observé chez les patients traités par dapagliflozine sur le critère primaire de jugement - un composite ‘baisse du DFGe ≥ 50%, IRC terminale, décès d’origine cardiovasculaire ou rénale’. Au terme d’un suivi médian de 2,4 ans, il existe une réduction significative (-39%) du risque de survenue de ce critère primaire sous dapagliflozine (HR=0,61 [IC95% 0,51-0,72]) (Fig), ce qui correspond à 19 sujets à traiter pour éviter un événement ; ce bénéfice est retrouvé à l’identique dans tous les sous-groupes étudiés (sexe, âge ≤ ou > 65 ans, DFGe < ou ≥ 45 ml/mn/1,73 m2, A/C ≤ ou > 1000 mg/g…) et, en particulier, que les patients aient ou non un diabète. Concernant les critères secondaires, on observe, dans le groupe dapagliflozine, une réduction significative du risque de survenue d’un critère composite rénal ‘baisse du DFGe ≥ 50%, IRC terminale, décès d’origine rénale’ (HR=0,56 [IC95% 0,45-0,68]), du risque de décès d’origine cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR=0,71 [IC95% 0,55-0,92]) et, de façon remarquable, du risque de mortalité totale (HR=0,69 [IC95% 0,53-0,88]). Si la fréquence des amputations et des fractures était comparable entre les deux groupes, celle des manifestations liées à une déplétion volémique était un peu plus importante sous dapagliflozine (5,9 vs 4,2% sous placebo) ; aucun cas d’acidocétose ou de gangrène de Fournier n’ont été rapportés sous dapagliflozine (contre respectivement 2 et 1 sous placebo).

Les résultats de l’essai DAPA-CKD confirment ceux de CREDENCE obtenus avec la canagliflozine chez des patients diabétiques de type 2 avec néphropathie avérée mais les étendent aux sujets non diabétiques et à ceux présentant un DFGe entre 25 et 30 ml/mn/1,73 m2 - 14,5% des sujets inclus dans DAPA-CKD contre aucun dans CREDENCE. En attendant EMPEROR-KIDNEY avec l’empagliflozine, DAPA-CKD confirme que les inhibiteurs de SGLT2 sont bien des game changers dans le traitement de la maladie rénale chronique, chez les patients diabétiques comme non diabétiques.

Références

  1. McGuire DK et al. JAMA Cardiol, published online October 7, 2020
  2. Heerspink HJL et al. N Engl J Med 2020 383:1436-46

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Diabète et insuffisance cardiaque"

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