Les traitements anti-hypertenseurs peuvent prévenir les AVC, l’insuffisance cardiaque, la cardiopathie ischémique et la mortalité cardiovasculaire même chez des patients ayant une pression artérielle normale : l'étude BPLTTC

Mis à jour le jeudi 3 septembre 2020
dans
Romain Boulestreau (Ancien CCA, Bordeaux)

Auteur :
Romain Boulestreau - @Rboulestreau
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Bordeaux.

Relecture : Dr Emmanuel Sorbets, Paris

 

En direct de l'ESC Congress 2020

D’après la présentation de Kazem Rahimi (Oxford, Royaume-Uni), "BPLTTC - Blood Pressure Lowering for Prevention of Cardiovascular Events across Different Levels of Blood Pressure".

Messages clés

Dans cette méta-analyse :

  • Le bénéfice d’une baisse pharmacologique de pression artérielle systolique ne dépend ni du niveau de pression initial, ni des antécédents cardiovasculaires.
  • Une baisse de pression artérielle systolique de 5 mmHg est associée à une diminution des MACE de 10% à 4 ans.

Contexte

Le bénéfice des traitements antihypertenseurs chez des patients présentant une HTA modérée (<160/100 mmHg) reste débattu. La théorie du the « lower the better » versus courbe en J également.

Sur les données de l’étude SPRINT(1) notamment, les recommandations de l’ACC 2017(2) ont redéfini le l’hypertension artérielle grade 1 au-delà d’une pression artérielle à 130/80mmHg avec un objectif tensionnel < 130/80mmHg chez tout le monde. Elles ont proposé d’instaurer d’emblée un traitement pharmacologique chez les patients à haut risque cardiovasculaire.

Cette étude et cette prise de position ont fait l’objet d’une divergence d’approche avec les recommandations européennes 2018(3). L’ESC a conservé le seuil de 140/90 mmHg pour définir l’HTA grade 1 avec mais avec un objectif tensionnel <130/80mmHg chez la plupart des patients. Elle a proposé la possibilité d’initier un traitement pharmacologique chez les patients à haut risque cardiovasculaire dès le seuil de 130/85mmHg. Enfin, elle a recommandé d’éviter des pressions artérielles systoliques < 120mmHg.

La question posée par cette étude est la suivante :

Le bénéfice cardiovasculaire d’une baisse pharmacologique de la pression artérielle systolique est-il similaire chez tous les patients, qu’ils soient en prévention primaire ou secondaire, et quel que soit leur niveau de pression artérielle ?

Méthodes

Les auteurs ont réalisé une méta-analyse des données individuelles de 348 854 patients inclus dans 48 essais randomisés (et non une méta-analyse des résultats de ces essais).

L’objectif était d’évaluer l’effet d’une baisse pharmacologique de 5 mmHg de la pression artérielle systolique sur les événements cardiovasculaires chez des patients en prévention primaire ou secondaire, et présentant différents niveaux de pression artérielle initiale.

Ces patients ont été classés en fonction de la présence ou de l’absence d’un antécédent cardiovasculaire et en fonction de leur niveau de pression artérielle systolique initiale (en 7 groupes, < 120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169, > 170 mmHg).

Le critère de jugement principal était la survenue d’un événement cardiovasculaire majeur (MACE), décliné en survenue d’accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, cardiopathie ischémique poussée d’insuffisance cardiaque, ou décès de cause cardiovasculaire.

Résultats

Une baisse pharmacologique de 5 mmHg de pression artérielle systolique était associée à 4 ans à une diminution des MACE de 10%, indépendamment du niveau initial de pression artérielle et indépendamment du statut de prévention primaire ou secondaire.

La survenue d’un AVC, d’une cardiopathie ischémique, d’une insuffisance cardiaque et la mortalité cardiovasculaire diminuaient respectivement de 13%, 7%, 14% et 5%.

Discussion

Il s’agit de l’étude la plus large à ce jour s’intéressant à la question. Elle rapporte une réduction relative du risque de MACE à 4 ans de 10% pour une baisse de pression artérielle systolique de 5 mmHg, indépendamment du sous-groupe choisi : seuil tensionnel initial, prévention primaire ou secondaire. Ceci reste notamment vrai chez les patients ayant une pression artérielle systolique peu élevée, voire normale à l’entrée dans l’étude.

Mais cela ne signifie pas qu’il faille mettre sous traitement antihypertenseur tous nos patients, même ceux considérés « normotendus ».

Nous n’avons à ce stade pas d’information sur les caractéristiques de la population étudiée :

  • Les patients témoins du groupe prévention primaire, porteurs d’une pression artérielle systolique< 140 mmHg, présentent en moyenne 15% d’évènements à 4 ans témoignant d’une population à haut risque.
  • Nous n’avons pas à ce jour de données sur la réduction absolue du risque liée au traitement dans chaque groupe, ni sur le nombre de patient à traiter pour éviter un événement.
  • De la même façon, nous n’avons pas d’information sur la survenue d’effet indésirable iatrogène dans les différents groupes.
  • Enfin, il n’y a pas d’information sur le réduction du risque selon le type de prévention secondaire : type de territoire artériel atteint, caractère mono ou poly-artériel.

Ces éléments seront essentiels pour évaluer à l’échelle individuelle le rapport bénéfice-risque de l’introduction d’un traitement pharmacologique, et l’aspect « coût-efficacité » à l’échelle de la population.

Le message est plutôt le suivant : la baisse pharmacologique de la pression artérielle pourrait être utilisée pour diminuer le risque cardiovasculaire des patients indépendamment du niveau de pression artérielle lui-même et des antécédents. Le traitement pourrait être introduit, ou renforcé, même si la pression artérielle est contrôlée, lorsque les patients sont à haut risque cardiovasculaire et à faible risque de iatrogénie.

Conclusion

Dans cette étude, la baisse pharmacologique de la pression artérielle est associée à une diminution de la survenue d’événement cardiovasculaire de 10% à 4 ans, indépendamment des antécédents cardiovasculaires et du niveau de pression artérielle.

Nous attendons avec impatience la publication complète de l’étude pour interpréter pleinement ces résultats, avec notamment les caractéristiques de la population étudiée.

Si les résultats de cette étude sont confirmés, ils poseront une question intéressante :

A l’échelle individuelle, faut-il changer d’approche dans le traitement de l’hypertension artérielle ?

Faut-il identifier une cible tensionnelle personnalisée pour chaque patient en fonction de son niveau de risque cardiovasculaire d’un côté et son risque de iatrogénie de l’autre ?

Enfin, cette étude ravive le débat entre la théorie d’un abaissement des chiffres tensionnels selon le mode « the lower, the better » et la théorie d’une courbe en J avec ré-ascension du risque cardiovasculaire pour des chiffres tensionnels bas!

Références bibliographiques

  1. Sprint Research group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
  2. https://www.onlinejacc.org/content/71/19/2199?_ga=2.263730889.433284609.1598888196-1514535335.1598888196
  3. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial-Hypertension-Management-of

 

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2020 : "BPLTTC - Blood Pressure Lowering for Prevention of Cardiovascular Events across Different Levels of Blood Pressure".

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