Avantages et inconvénients des différents hypolipidémiants en France

Auteur :

Pr Jean Ferrières
CHU Rangueil, Toulouse

Le paysage des hypolipidémiants en France est désormais très riche. Nous disposons des résines sous la forme de cholestyramine ou « Questran ». Ce médicament empêche l'absorption des graisses au niveau du tube digestif et présente donc des avantages considérables pour ceux qui ont peur des médicaments au sens large… Néanmoins, ce médicament doit être utilisé à fortes doses et à ces doses-là, de nombreuses effets indésirables apparaissent comme des douleurs abdominales, des ballonnements, ou des épisodes de diarrhées. Ainsi, ce médicament reste réservé aux familles porteuses d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote en complément des autres thérapeutiques classiques. 

Les hypolipidémiants en France restent dominés par les statines qui sont classés en 3 catégories de doses. Les statines de faible intensité sont représentées par la simvastatine 10 mg/j, la pravastatine jusqu'à 20 mg/j et la fluvastatine jusqu'à 40 mg/j. Les statines d'intensité modérée sont représentées par l'atorvastatine jusqu'à 20 mg/j, la rosuvastatine jusqu'à 10 mg/j, la pravastatine jusqu'à 40 mg/j, la simvastatine jusqu'à 40 mg/j et la fluvastatine jusqu'à 80 mg/j. Les statines de forte intensité sont représentées par l'atorvastatine de 40 à 80 mg/j et par la rosuvastatine de 20 à 40 mg/j. 

Les statines représentent la classe thérapeutique qui a le plus haut niveau de preuves en médecine sur le plan du bénéfice cardiovasculaire et sur le pronostic vital. Les inconvénients sont représentés par les douleurs musculaires qui sont très dépendantes du patient ; les autres effets indésirables hépatiques sont exceptionnels.

L’ézétimibe est un médicament qui empêche l'absorption du cholestérol au niveau du tube digestif et qui est un complément très utile a raison de 10 mg/j en monothérapie ou en association avec les statines. Le bénéfice cardio-vasculaire de l’ézétimibe a été démontré en association avec la simvastatine. Très peu d'effets indésirables sont décrits allant de troubles digestifs jusqu'à des myalgies chez certains patients.

Les fibrates restent dans la pharmacopée française comme des agents hypolipidémiants très utiles dans le domaine de l'hypertriglycéridémie, en particulier au-delà de 3 g/l pour les triglycérides. Les sociétés savantes en cardiologie recommandent l'association statines et fibrates chez les patients qui continuent à avoir des triglycérides élevés en prévention secondaire c'est-à-dire des triglycérides supérieurs à 2 g/l. Les inconvénients des fibrates sont assez superposables à ceux des statines et favorisent des douleurs musculaires chez les patients susceptibles à ce type de manifestations. 

Les acides gras oméga 3 font un retour en force en cardiologie. Ils continuent à être utilisé dans le domaine de la lipidologie pour l'hypertriglycéridémie mais ils ne sont pas remboursés à ce jour dans cette indication. Par contre, les sociétés savantes de cardiologie recommandent leur utilisation en association avec des statines dans la maladie coronaire stable et stabilisée sous statines. Les effets indésirables sont bien connus à type de troubles digestifs modestes et habituels avec des huiles de poisson. 

Enfin, les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 on fait une entrée en force en cardiologie et viennent tout juste d'être remboursés dans le domaine des pathologies liées à l'athérosclérose. Jusqu'à présent, ils étaient remboursés dans le domaine de la LDL-aphérèse afin de permettre d'espacer les séances ou de les arrêter. Les études cliniques sont venues conforter leur bénéfice cardiovasculaire dans le domaine des rechutes après le syndrome coronaire aigu ou dans la maladie coronaire chronique. Les effets indésirables sont essentiellement locaux aux sites de l'injection sous-cutanée. 

En synthèse, la panoplie des hypolipidémiants en France s'est considérablement enrichie et cela ne va pas s'arrêter là puisque nous sommes toujours dans l'attente des médicaments du HDL-cholestérol ou de nouvelles modalités de traitement des triglycérides.

Retrouvez l'intégralité de notre dossier spécial "La saga du cholestérol : jusqu'où faire baisser le LDL-C ?"

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