Les anticoagulants oraux directs dans la fibrillation atriale

Mis à jour le jeudi 17 février 2022
dans
Jean-Claude DEHARO

Pr Jean-Claude Deharo
Service de cardiologie, insuffisance cardiaque
CHU de Marseille - Hôpital de la Timone
Marseille

La prescription des AOD dans la pratique des cardiologues français

(D'après la session présentée par M. Guenoun, Marseille, lors des JE SFC 2022)

L’adaptation de dose des anticoagulants oraux directs (AOD) tient compte essentiellement de la fonction rénale. Dans la pratique, et de façon tout à fait comparable dans différents pays, on observe une réduction de dose plus fréquente que ne le laissaient entendre les études de phase III. Ceci est bien illustré par le registre Naxos de l’assurance maladie française qui montre une réduction de dose chez 1/3 des patients. Pourtant il est clairement établi que la réduction indue de dose expose à un risque embolique significatif.

Lors de ce congrès des JESFC 2022, Maxime Guenoun a présenté « en avant-première » une étude qui a été réalisée auprès de cardiologues libéraux français dans le but d’analyser la pratique de la prescription des AOD : l’étude PAFF (pour Prise en charge des patients sous AOD pour leur FA en France). Au cours d’une période de 3 mois, 148 cardiologues libéraux ont inclus 1 890 patients. Il s’agissait de patients vus en consultation, leur âge moyen était de 76 ans, et 28 % d’entre eux avaient une clearance de la créatinine selon Cockroft < 50 ml/mn. Parmi ces patients, 28 % ont reçu de l’apixaban, 26 % du Rivaroxaban, et 46 % du Dabigatran. Fait encourageant, il apparaît que dans près de 80 % des cas, les patients recevaient la dose non réduite de l’AOD. Il sera important de connaître les résultats d’analyses complémentaires qui permettront de savoir si certains patients étaient sous ou surdosés et, le cas échéant, d’en connaître la raison. La co-prescription d’aspirine est apparue très fréquente dans cette étude, concernant près de la moitié des patients.

Figure 1. Résultats de l'étude PAFF sur la pratique de la prescription des AOD

Les anticoagulants oraux directs chez l’insuffisant rénal 

(D'après la session présentée par N. Lellouche, Créteil, lors des JE SFC 2022)

L’effet néphroprotecteur des AOD par rapport aux anti-vitamine K a été souligné par plusieurs études. Parmi les facteurs expliquant cela, on peut citer :

  • la fluindione, qui expose à des néphropathies immuno-allergiques ;
  • des calcifications vasculaires favorisées par les anti-vitamine K, qui peuvent aggraver la fonction rénale ;
  • l’anticoagulation plus stable avec les AOD expose moins au risque de micro-hémorragies ou de micro-thromboses rénales. 

Figure 2. Présentation de l'étude XARENO

Les résultats préliminaires de l’étude XARENO ont été présentés par Nicolas Lellouche lors de ces JESFC 2022. Il s’agit d’une étude prospective de suivi de patients insuffisants rénaux recevant différentes stratégies d’anticoagulation. Plusieurs centres français y ont participé. 70 % des patients avaient une clairance de la créatinine selon Cockroft entre 30 et 50 ml/mn et 30 % avaient une clearance entre 15 et 30 ml/mn. En raison d’une altération très sévère de leur fonction rénale, 18 % du total des patients ont reçu des anti-vitamine K,  9 % du Rivaroxaban, et 3 % aucun anticoagulant. L’analyse plus précise des résultats de cette étude apportera des informations précieuses sur le devenir des patients en fonction de la stratégie choisie.

Utilisation des AOD chez le sujet âgé

(D'après la session présentée par O. Hanon, lors des JE SFC 2022)

Olivier Hanon a tout d’abord insisté sur le caractère rassurant des données obtenues chez le sujet âgé et très âgé vis-à-vis de l’utilisation des AOD, depuis maintenant plus de 10 ans.

Il a attiré l’attention sur l’augmentation nette de la part de population ayant plus de 80 ans parmi les patients en fibrillation atriale dans les années à venir, principalement à partir de 2030. Or, parmi les facteurs du CHA2DS2VASc, l’âge est celui qui augmente le plus le risque embolique, il le multiplie par 7 après 85 ans.

L’efficacité et la tolérance des AOD est meilleure que celle des anti-vitamine K chez les patients âgés, d’une part par réduction du risque d’hémorragie intracrânienne, et d’autre part par réduction du risque d’accident ischémique.

L’étude SAFIR est une étude observationnelle prospective multicentrique française qui a été coordonnée par Olivier Hanon. Elle a comparé, chez des patients de plus de 80 ans, l’utilisation des anti-vitamine K et celle du Rivaroxaban. Près de 2 000 patients ont été inclus dans cette étude par 33 centres français. Olivier Hanon en a présenté, lors de ces JESFC, les résultats à long terme qui montrent un taux d’accident vasculaire cérébral très faible, de 3,9 % à deux ans par comparaison au taux théorique obtenu en fonction du score de CHA2DS2VASc des patients, qui était de 12 % en moyenne.

Figure 3. Résultats de l'étude SAFIR

Un score de risque hémorragique original a été dérivé de cette cohorte et présenté pour la première fois par Olivier Hanon. Il s’agit du score A3C : Âge (> 80, > 85 ou > 95 ans), Albuminémie (< 35 g/l ou < 30 g/l), Anémie, Clearance de la créatinine (< 50 ml/mn ou entre 30 et 50 ml/mn). Ce score se compare très bien au score HASBLED ou au score HEMORR2AGES, ainsi qu’au score ATRIA. Il sera évalué dans une cohorte prospective. 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités de la FA aux JE SFC 2022"

 

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Attention, cette publication a pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne devront donc pas être mises en pratique. L’Alliance BMS/Pfizer n’est pas intervenue dans le choix et la rédaction des articles