Amylose cardiaque : existe-t-il un profil type de patient ? Les indices paracliniques

En avril 2021, le groupe de travail sur les maladies myocardiques et péricardiques de l’ESC¹ a publié un article de positionnement concernant le diagnostic et le traitement de l’amylose cardiaque (AC), qui comporte 3 volets : suspecter, diagnostiquer, traiter.

La partie suspicion est basée sur la constatation d’une hypertrophie ventriculaire gauche définie par une épaisseur > 12 mm, associée à un ou plusieurs signaux d’alerte ou « drapeaux rouges ».

Ces drapeaux rouges peuvent être :

• Un scénario clinique
• Des atteintes extra-cardiaques
• Des indices paracliniques

Les indices paracliniques

L’amylose étant une maladie infiltrative, elle va entrainer des conséquences à traduction électrocardiographique, échocardiographique et IRM.

D’autres indices pourront être recherchés par la biologie.

1. L’électrocardiogramme : incontournable (Figure 1)

L’ECG est rarement normal (moins de 2 % des cas). Les anomalies les plus fréquemment rencontrées sont :

• un aspect de pseudo-infarctus dans les dérivations précordiales droites dans près de 2/3 des cas,
• et une fibrillation atriale chez plus de la moitié des patients.

Un indice de Sokolow < 15 mm est noté dans 48 % des cas, un véritable microvoltage défini par une amplitude de QRS < 5 mm dans au moins 2 dérivations standard est plus rare (22 %).

Viennent ensuite les troubles conductifs : bloc auriculo-ventriculaire du premier degré (31 %), bloc de branche gauche ou droit (32 %), 18 % des patients ont un pacemaker².

Figure 1 : un exemple d'électrocardiogramme

2. L’échocardiogramme : essentiel

C’est l’outil-clé de l’évocation diagnostique.

L’indice de base et l’hypertrophie ventriculaire gauche, qui peut être très modérée (12 mm), parfois sévère.

Elle est généralement concentrique globale mais peut être asymétrique, rarement obstructive.

Elle attire d’autant plus l’attention qu’elle s’accompagne d’une hypertrophie ventriculaire droite et d’un épaississement des autres structures (septum interatrial, valves) caractéristique d’une pathologie infiltrative (Figure 2A).

Il est très important de confronter cette « hypertrophie » à l’ECG : en effet, une hypertrophie vraie, qu’elle soit adaptative (HTA, RAC) ou liée à une mutation sarcomérique, s’accompagne généralement d’une augmentation du voltage des QRS proportionnelle à l’augmentation du nombre et de la taille des cardiomyocytes, alors que dans l’amylose c’est l’inverse : l’épaississement est lié aux dépôts amyloïdes qui sont de plus cytotoxiques, induisant une perte myocytaire.

L’échogénicité particulière, qualifiée de « brillante », « granitée », « scintillante », est une description classique mais n’est toutefois pas spécifique.

La fonction diastolique est toujours anormale. Il s’agit dans les formes débutantes d’un trouble banal de la relaxation, le profil restrictif étant l’apanage des formes évoluées et possédant une valeur pronostique péjorative (Figure 2B).

La fonction systolique reste longtemps normale si l’on considère la fraction d’éjection. Mais la fonction longitudinale est précocement altérée, et ce de façon non homogène. Il est aujourd’hui bien reconnu que l’atteinte débute au niveau des segments basaux alors que l’apex reste longtemps épargné. Cela donne en 2D-strain l’aspect désormais classique en « cocarde » (Figure 2 C), avec un gradient apex-base qui peut être quantifié.

Un strain apical relatif (strain moyen des segments apicaux rapporté à la somme des strains segmentaires médians et basaux) > 1 permet de faire le diagnostic différentiel avec les autres causes d’hypertrophie³.

Un autre calcul plus simple, le rapport entre le strain longitudinal septo-apical et le strain septo-basal, avec une valeur seuil de 2.1, a également été rapporté comme discriminant⁴.

Le 2D-strain permet également d’étudier les fonctions auriculaire gauche et ventriculaire droite qui ont une valeur pronostique⁵.

Enfin, un épanchement péricardique, généralement minime à modéré, est fréquent.

L’étude de plusieurs paramètres combinant l’épaisseur pariétale relative, le rapport E/e’, le TAPSE, le strain longitudial global VG et le gradient apex-base, permet d’obtenir un score multiparamétrique permettant d’évaluer la probabilité d’amylose cardiaque en cas de gammapathie monoclonale ou d’hypertrophie VG⁶.

Figure 2 : Un exemple d'échocardiogramme - A = hypertrophie ventriculaire droite et épaississement des autres structures (septum interatrial, valves) ; B = fonction diastolique anormale ; C = aspect en « cocarde » en 2D-strain

3. L’IRM : non essentielle mais utile au diagnostic

Un des intérêts de cette technique est bien sûr son excellente résolution spatiale, qui permet une analyse fine des épaisseurs pariétales et de la fonction myocardique.

Mais c’est surtout sa capacité à identifier l’expansion extra-cellulaire qui lui confère un intérêt particulier. Cet aspect fait l’objet d’un article spécifique dans ce dossier.

4. La biologie : ne pas négliger

Il n’y a pas de marqueur biologique spécifique de l’amylose, mais certains biomarqueurs peuvent représenter des « drapeaux rouges ».

Une élévation disproportionnée du NT proBNP, insolite et persistante de la troponine, doit attirer l’attention.

Ces biomarqueurs servent par ailleurs à la stratification pronostique dans l’amylose AL (du stade 1 si les deux sont négatifs : NT proBNP < 332 pg/ml, hsTnT< 54 pg/ml , au stade 3 si les 2 sont au-delà des seuils, avec un stade 3b si le NT proBNP est > à 1800 pg/ml).

Dans l’amylose TTR, c’est le débit de filtration glomérulaire (valeur seuil 45 mL/min/1.73 m²) associé aux taux de NT proBNP (valeur seuil 3000 pg/ml) qui est utilisé dans la classification pronostique.

Enfin, la biologie est indispensable au bilan étiologique pour rechercher ou éliminer une gammapathie monoclonale.

Conclusion

Le profil paraclinique typique du patient atteint d’amylose est donc le suivant : absence d’HVG électrique ou microvoltage, fibrillation atriale permanente ou paroxystique, troubles conductifs à l’ECG ; hypertrophie échocardiographique, dysfonction diastolique, FEVG longtemps normale, strain longitudinal VG altéré avec préservation apicale ; rehaussement tardif en IRM, augmentation du T1 natif, augmentation du volume extra-cellulaire ; élévation marquée du NT proBNP et modérée de la troponine.

Références

1. Garcia-Pavia P, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESCWorking Group onMyocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2021;42: 1554–68
2. Gonzalez-Lopez E, et al. Clinical characteristics of wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: disproving myths. Eur Heart J 2017;38:1895-1904
3. Phelan D, et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Heart 2012 ;98:1442-8
4. Liu D, et al. Effect of combined systolic and diastolic functional parameter assessment for differentiation of cardiac amyloidosis from other causes of concentric left ventricular hypertrophy. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:1066-72
5. Huntjens PR, et al. Prognostic Utility of Echocardiographic Atrial and Ventricular Strain Imaging in Patients With Cardiac Amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14:1508-19
6. Boldrini M, et al. Multiparametric Echocardiography Scores for the Diagnosis of Cardiac Amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging 2020;13:909-20.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Amylose cardiaque : approche diagnostique initiale"

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