Allongement de l'intervalle QT et thérapies ciblées

Les thérapies ciblées prescrites dans le cadre de la prise en charge des cancers peuvent entrainer un allongement de l’intervalle QT.

On distingue les thérapies ciblées pouvant entraîner un allongement de l’intervalle QT ≥ 10 ms associé à un risque de torsades de pointes (TDP) (Arsenic, Nilotinib, Ribociclib, Sunitinib, Vandetanib), de celles allongeant l’intervalle QT de plus de 10 ms et l'associant à un risque incertain de TDP (Crizotinib, Lapatinib, Lenvatinib, Soréafenib, Vemurafenib), des thérapies ciblées entraînant un allongement de l’intervalle QT < 10 ms (deprivation androgénique, Axitinib, Dabrafenib, Ponatinib).

Les recommandations de l’ESC 2022 de cardio-oncologie proposent d’évaluer de manière systématique et rigoureuse les patients traités par thérapies ciblées à risque d’allonger l’intervalle QT.

Quelle évaluation avant l’initiation d’une thérapie ciblée allongeant l’intervalle QT ?

Ainsi, avant l’introduction d’une thérapie ciblée, il est proposé de réaliser un ECG 12 D avec une mesure du QT (QTm) et une correction du QT selon la méthode de Fredericia (QTcF).

Une analyse de l’ensemble des traitements pris par le patient doit être réalisée afin d’éliminer les traitements dispensables, et notamment ceux ayant une interaction avec l’intervalle QT (anti émétique, anti fongique, macrolide).

Un contrôle des principaux électrolytes, notamment kaliémie, calcémie et magnésémie, doit être réalisé et une correction éventuellement apportée avant l’initiation de la thérapie ciblée.

Au terme de cette première évaluation, menée en général par l’oncologue en charge du patient, les patients asymptomatiques, dont les dosages des électrolytes sont normaux et ayant un QTcF ≤ 480 ms, peuvent débuter la thérapie ciblée.

Les patients ayant un QTcF > 480 ms avant l’instauration de la thérapie ciblée doivent être adressés en consultation de cardiologie à la recherche d’une cause réversible d’allongement de l’intervalle QT. En général, en l’absence de cause réversible, il est proposé de ne pas débuter la thérapie ciblée pour ce groupe de patients.

Comment surveiller un patient après l’initiation d’une thérapie ciblée allongeant l’intervalle QT ?

La surveillance repose sur un relevé des traitements en cours, un interrogatoire à la recherche de symptômes pouvant évoquer un épisode de TDP (lipothymie, perte de connaissance), la réalisation d’un ECG 12 D avec mesure du QTm et du QTcF.

Les patients asymptomatiques avec un QTcF ≤ 480 ms peuvent poursuivre la thérapie ciblée sous stricte surveillance clinique et de l’ECG.

Les patients asymptomatiques avec un QTcF compris entre 480 et 500 ms seront adressés en consultation de cardiologie, doivent bénéficier d’un dosage des électrolytes à la recherche d’une hypokaliémie, d’une hypomagnésémie, d’une hypocalcémie, et de la recherche d’un cause réversible d’allongement de l’intervalle QT. Il est proposé une surveillance hebdomadaire de l’ECG et de discuter une éventuelle réduction de la posologie de la thérapie ciblée.

Il est proposé pour les patients asymptomatiques présentant un QTcF > 500 ms lors d’un ECG de surveillance d’interrompre la thérapie ciblée et d’adresser le patient en consultation de cardio-oncologie. Ils doivent bénéficier d’un dosage des électrolytes à la recherche d’une hypokaliémie, d’une hypomagnésémie, et d’un hypocalcémie, et de la recherche d’un cause reversible d’allongement de l’intervalle QT. Il est proposé une surveillance hebdomadaire de l’ECG. L’interruption de la thérapie ciblée sera proposée jusqu’à normalisation du QTcF.

Pour les patients ayant présenté une TDP ou une arythmie ventriculaire, la poursuite de la thérapie ciblée est définitivement contre-indiquée.

Quand peut-on réintroduire une thérapie ciblée après un allongement de l’intervalle QT ≥ 500 ms.

La reprise et la posologie de thérapie ciblée après la survenue d’un allongement de l’intervalle QT ≥ 500 ms dépendront de l’identification ou non d’une cause réversible et de la valeur du QTcF observée après interruption de la thérapie ciblée.

La thérapie ciblée pourra être reprise à pleine dose si le QTcF ≤ 480 ms, à mi-dose pour les valeurs de QT comprises entre 480 et 500 ms, et ne sera pas proposée pour les valeurs de QT ≥ 500 ms.

Figure

Recommandations de prise en charge d'un allongement de l'intervalle QT sous thérapies ciblées selon les recommandations ESC 2022

Référence

• AR Lyon et al. 2022 ESC guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J 2022 ;423 :4229-4361

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités 2023 en cardio-oncologie"