Ablation de la FA

Mis à jour le jeudi 17 février 2022
dans
Laurent Fauchier

Pr Laurent Fauchier
Service de Cardiologie, Centre Hospitalier Universitaire Trousseau
Faculté de Médecine, Université François Rabelais
Tours

Ablation de la FA : quelles recommandations et quels bénéfices ? 

(D'après la session présentée par J. Mansourati, Brest, et JP. Albenque, Toulouse, lors des JE SFC 2022)

La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent et elle est associée à un surrisque d’accidents vasculaires cérébraux, d'insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovasculaire. La FA peut altérer la qualité de vie en raison des symptômes potentiels, à type d'intolérance à l'effort, de fatigue ou de palpitations. Le principal traitement de la FA a longtemps été la pharmacothérapie, mais son efficacité reste limitée.

Dans les recommandations 2020 de l’ESC sur la prise en charge de la FA, l'ablation par cathéter joue un rôle plus important que précédemment dans le contrôle du rythme. Elle est recommandée après l'échec d'un traitement anti-arythmique pour améliorer les symptômes liés aux récidives de FA chez les patients avec FA paroxystique (classe I) ou FA persistante (classe IIa en tenant compte du risque de rechute).

Figure 1. Stratégie thérapeutique par antiarythmique ou ablation en cas de FA

L'ablation par cathéter est aussi un traitement de classe I pour les patients avec FA qui ont une forte probabilité de cardiomyopathie induite par la tachycardie (tachycardiomyopathie). Dans ce sous-ensemble de patients, l'ablation par cathéter peut apporter un bénéfice significatif en termes de restauration de la fonction ventriculaire gauche et de critères durs de morbimortalité, même si le risque de récidive de FA reste lui-même élevé. L'isolation électrique complète des veines pulmonaires est recommandée pour toutes les procédures d'ablation par cathéter de la FA (classe I).

Il est donc raisonnable de passer à l'ablation par cathéter après l'échec d'un essai de médicament, d’autant que la probabilité qu'un deuxième médicament fonctionne après un premier échec est faible. Lorsque l’ablation de la FA est réalisée par des opérateurs entraînés, elle est sûre (taux de complications < à 1 %) et constitue une alternative supérieure aux anti-arythmiques pour le maintien du rythme sinusal et l’amélioration des symptômes.

Il est également conseillé de discuter de l’efficacité et des taux de complication respectifs de l’ablation et des anti-arythmiques avec le patient une fois que l’on a décidé d’une stratégie de contrôle du rythme pour le maintien du rythme sinusal. L'ablation par cathéter après échec d'un médicament n'est appropriée que si tous les facteurs de risque de FA sont correctement pris en charge : apnée du sommeil, perte de poids, sédentarité, contrôle de la pression artérielle et consommation abusive d'alcool.

Figure 2. Prise en charge des facteurs de risque de récidive de FA avant et après ablation 

Traitement médicamenteux après ablation de la FA 

(D'après la session présentée par B. Pierre, Tours, lors des JE SFC 2022)

Concernant le traitement anticoagulant, il doit être dans tous les cas poursuivi huit semaines après la procédure. Il est ensuite dépendant du score CHA2DS2VASc, c’est-à-dire que l’anticoagulant sera poursuivi en cas de score supérieur à 1 pour les hommes et 2 pour les femmes, et sans tenir compte du succès apparent de la procédure, qui ne constitue pas un motif pour interrompre le traitement anticoagulant.

Concernant les anti-arythmiques, le choix dépendra de l’efficacité préalable du traitement, de sa tolérance, ou d’une éventuelle contre-indication, en particulier pour l’amiodarone, dont on connaît les nombreux effets secondaires sur le long terme. Les éventuelles récidives de FA au décours de la procédure sont des éléments qui interviendront dans le choix de la reprise du traitement anti-arythmique, ainsi que les préférences éventuelles du patient, souvent réticent à la prise de médicaments au long cours. Le choix de l’anti-arythmique se fera en fonction de la cardiopathie sous-jacente, les anti-arythmiques de classe I étant contre-indiqués en cas de cardiopathie structurelle sous-jacente.

Figure 3. Choix de l’anti-arythmique en cas de FA en fonction de la cardiopathie

Ablation de la FA en cas d’insuffisance cardiaque

(D'après la session présentée par P. Defaye, Grenoble, lors des JE SFC 2022)

Dans ce contexte, l’ablation de la FA peut apporter un bénéfice sur les récidives et la charge en FA, la qualité de vie, l’aggravation de l'insuffisance cardiaque et la mortalité. L'étude CASTLE-AF a randomisé les patients avec FA et dont la fonction du ventricule gauche (VG) était altérée entre ablation par cathéter et traitement médicamenteux. Les patients du groupe ablation ont eu un taux de mortalité toutes causes confondues et un taux d'hospitalisation significativement inférieurs à ceux du groupe sous traitement conservateur.

Les résultats négatifs de l’essai AMICA avec des patients dont l’insuffisance cardiaque était plus grave (FEVG plus basse et classe NYHA III plus fréquente) font toutefois penser que les meilleurs résultats sont obtenus lorsque l’ablation est réalisée assez tôt chez des patients avec une FEVG > 25 % en classe NYHA II.

Le bénéfice de l'ablation de la FA dans l'insuffisance cardiaque était constaté dans une analyse post-hoc récente du grand essai randomisé CABANA. Néanmoins, en raison d’une absence de significativité sur le critère principal en per-protocole dans l’analyse globale et d'un taux élevé de cross-over, les résultats continuent à être très largement discutés et les conséquences pour la pratique clinique restent incertaines pour certains patients dont l’atteinte du substrat atrial est très marquée.

L’ablation de FA en 1ère intention ?

(D'après la session présentée par P. Millez, Caen, lors des JE SFC 2022)

Si l'intérêt de l’ablation par cathéter avec isolation de la veine pulmonaire est établi chez les patients avec des épisodes de FA symptomatique réfractaires aux médicaments, elle pourrait également être envisagée pour les patients avec FA symptomatique récidivante en tant que traitement de première intention en alternative aux anti-arythmiques. Les arguments allant en ce sens sont ceux évoqués dans les paragraphes précédents, ainsi que les résultats des récentes études STOP AF First, EARLY-AF et Cryo-FIRST montrant un maintien du rythme sinusal meilleur avec l’ablation qu’avec les traitements anti-arythmiques en cas de FA paroxystique récidivante et symptomatique.

Cependant, des études avec des méthodes d’ablation innovantes, parfois plus complexes, et sur des populations mieux sélectionnées sont encore nécessaires pour évaluer les performances à long terme des différentes stratégies d’ablation de la FA.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités de la FA aux JE SFC 2022"

 

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de BMS Pfizer

Attention, cette publication a pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne devront donc pas être mises en pratique. L’Alliance BMS/Pfizer n’est pas intervenue dans le choix et la rédaction des articles