L’AVC ischémique vu par le cardiologue et par le neurologue

Mis à jour le jeudi 17 février 2022
dans
Jean-Claude DEHARO

Pr Jean-Claude Deharo
Service de cardiologie, insuffisance cardiaque
CHU de Marseille - Hôpital de la Timone
Marseille

Bilan rythmologique en cas d’AVC cryptogénique

(D'après la session présentée par P. Milliez, Caen, lors des JE SFC 2022)

Paul Milliez a d’abord rappelé les données de la littérature sur la rentabilité des différentes explorations à la recherche d’une fibrillation atriale après accident vasculaire cérébral cryptogénique. Il a présenté l’algorithme qu’il utilise au quotidien avec l’équipe neurovasculaire du CHU de Caen : pas d’attitude systématique avant 50 ans, moniteur ECG implantable entre 50 et 74 ans, monitoring externe au-delà de 75 ans. Il a cependant reconnu que cet algorithme avait une faible rentabilité. Il a enfin insisté sur l’absence de lien direct entre les épisodes de fibrillation atriale et les accidents emboliques, rappelant le concept de cardiopathie atriale.

Figure 1. Rentabilité des différentes explorations à la recherche d’une FA après AVC cryptogénique

Objets connectés et recherche de fibrillation atriale après un accident vasculaire cérébral ischémique 

(D'après la session présentée par S. Olindo, Bordeaux, lors des JE SFC 2022)

Stéphane Olindo nous a proposé une revue des différents types d’objets connectés disponibles pour rechercher une fibrillation atriale :

  • les appareils d’auto-mesure tensionnelle oscillométriques ;
  • les dispositifs utilisant l’activité mécanique cardiaque recueillie par les accéléromètres d’un smartphone placé sur le thorax ;
  • l’électrocardiogramme enregistré par des objets connectés dédiés ou des montres connectées.

Il y a peu de données concernant l’utilisation de tels objets connectés dans la recherche d’une fibrillation atriale après AVC cryptogénique. L’étude SPOT-AF est une étude australienne qui a montré l’intérêt de l’enregistrement pluri quotidien par Smartphone lors de soins effectués par les infirmières en phase hospitalière d’un AVC, par rapport à un holter de 24 heures. Après 3 mois, la fibrillation atriale est diagnostiquée dans 8,5 % des cas avec le Smartphone et seulement 2,8 % des cas par le holter. Dans une autre étude, l’auto-enregistrement d’une piste ECG par les patients en utilisant un Smartphone et un dispositif de type Kardia a été comparée au Holter répété. Il a été possible de détecter quasiment 5 fois plus de fibrillations atriales et de traiter par anticoagulants 2 fois plus de patients. L’étude MOBILE AF, dont les résultats sont en attente, compare l’enregistrement quotidien d’un ECG pendant un an à l’aide d’un dispositif Kardia par rapport au suivi conventionnel.

Selon Stéphane Olindo, la place de ces outils connectés pourrait être la période qui suit immédiatement l’accident vasculaire cérébral, période au cours de laquelle l’incidence de la fibrillation atriale est la plus élevée et qui peut être mise à profit pour réaliser les examens complémentaires permettant de s’assurer qu’il s’agit bien d’un accident vasculaire cérébral cryptogénique. Au-delà de cette période, si l’AVC est toujours cryptogénique, la décision pourrait être prise d’implanter un moniteur ECG. Une comparaison théorique entre l’enregistrement quotidien d’un électrocardiogramme par outils connectés et le moniteur ECG implantable montre que la moitié environ des épisodes de fibrillation atriale pourraient être détectés par l’enregistrement quotidien. C’est particulièrement le cas des patients chez lesquels la charge en fibrillation atriale est élevée.

Qu’est-ce qu’un accident vasculaire cérébral (AVC) cryptogénique ?

(D'après la session présentée par L. Suissa, Marseille, lors des JE SFC 2022)

Un AVC cryptogénique est un AVC d’étiologie indéterminée. Il existe un certain nombre de discordances sur la définition précise de ce type d’AVC, qui sont liées essentiellement à des divergences dans les recommandations concernant le bilan étiologique qui doit être réalisé après AVC. S’y ajoutent des incertitudes sur le lien de causalité exact entre les anomalies retrouvées et l’AVC. La classification étiologique utilisée va également influer sur le caractère cryptogénique ou non d’un AVC. La classification TOAST, causale, est encore très utilisée ; la classification ASCOD, phénotypique, associe aux différentes étiologies un grade d’imputabilité.
Laurent Suissa a rappelé que la fibrillation atriale est détectée chez 30 % des patients présentant un infarctus cérébral . Elle est détectée ou connue dans 15 % des cas dès l’admission, découverte seulement dans 5 % des cas par la suite grâce au holter et nécessite des enregistrements plus prolongés dans 10 % des cas. Il a rappelé également la notion de cardiopathie atriale qui est plus difficile à diagnostiquer.

Figure 2. Détection des récidives de FA

Un ESUS est-il un AVC cryptogénique? Il ne s’agit pas d’un AVC cryptogénique, car le bilan proposé dans le concept d’ESUS est un bilan minimaliste qui ne permet pas de diagnostiquer un certain nombre de causes bien connues d’infarctus cérébral.

Laurent Suissa a ensuite commenté l’étude STROKE AF dans laquelle ont été inclus des patients non connus pour faire de la fibrillation atriale et ayant fait un AVC athéromateux de petits ou gros vaisseaux. Un groupe a reçu un moniteur ECG implantable et l’autre un suivi conventionnel. Il a été retrouvé à 1 an environ 12 % de fibrillation atriale dans le groupe moniteur ECG et seulement 1,8 % dans l’autre groupe, chiffres comparables à ceux de Crysral AF qui utilisait le moniteur ECG après AVC cryptogénique. Ce résultat, qui pourrait apparaître surprenant a priori, ne l’est finalement pas tant si l’on tient compte du fait que les facteurs de risque de pathologie vasculaire sont des facteurs de fibrillation atriale et d’accident embolique dû à la fibrillation atriale. Cette étude soulève la question de l’intérêt de la recherche de fibrillation atriale pour tout type d’accident vasculaire cérébral afin de faire de la prévention « primaire » après accident vasculaire cérébral dans une population à haut risque embolique en cas de fibrillation atriale.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités de la FA aux JE SFC 2022"

 

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Attention, cette publication a pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne devront donc pas être mises en pratique. L’Alliance BMS/Pfizer n’est pas intervenue dans le choix et la rédaction des articles