ATPCI : quel intérêt pour le traitement anti-angineux par trimetazidine après revascularisation dans l’angor stable ou instable ?

Publié le dimanche 30 août 2020
dans
Orianne Weizman

Auteur :
Orianne Weizman
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Nancy.

Relecture : Professeur Christian Spaulding, Paris

 

En direct de l'ESC Congress 2020

D'après la présentation de Roberto Ferrari (Ferrara, Italie), "ATPCI - Trimetazidine in Angina Patients with Recent Successful Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial".

Messages clés

Cette étude randomisée incluant plus de 6000 patients avec angor stable ou instable (SCA sans sus décalage du segment ST) a montré que la trimetazidine n’améliore pas le pronostic ni les symptômes après une angioplastie chez les patients avec un angor instable ou un syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment ST (NSTEMI) ou un angor stable.

Contexte

L’angioplastie améliore le pronostic des patients présentant un NSTEMI et peut diminuer les symptômes dans l’angor stable réfractaire au traitement. (1) Pourtant, des récidives angineuses peuvent survenir malgré un traitement adapté. (2) Peu de données sont disponibles sur le bénéfice en termes pronostique du traitement médical post-angioplastie.

Principe de l'étude

L’étude ATPCI (Efficacy and safety of Trimetazidine in Patients having been treated by Percutaneous Coronary Interventions) évalue l’efficacité et la sécurité de la trimetazidine associée à un traitement médical optimal chez les patients ayant récemment bénéficié d’une angioplastie programmée dans le cadre d’un angor stable ou en urgence pour angor instable ou un NSTEMI. La trimetazidine améliore le métabolisme myocardique via une relaxation et dilatation vasculaire tout en étant dépourvue d’effet hémodynamique secondaire.

L’étude a inclus 6007 patients dans 27 pays qui avaient bénéficié d’une angioplastie élective pour angor stable (N=3490) ou en urgence pour angor instable ou un NSTEMI (N=2517). Les patients étaient randomisés soit dans le bras trimetazidine soit dans le bras placebo en sus d’un traitement médical optimal. Le suivi était de 5 ans.

Le critère de jugement principal était un critère composite :

  • mortalité cardiovasculaire
  • hospitalisation pour évènement cardiovasculaire
  • survenue d’angor récurrent/persistant ayant conduit soit à ajouter, changer ou augmenter les doses de traitement anti-angineux, soit à la réalisation d’une coronarographie

Résultats principaux

Après une durée médiane de suivi de 5 ans, le critère de jugement principal est survenu chez 700 (23.3%) des patients dans le groupe trimetazidine et 714 (23.7%) dans le groupe placebo (p=0.7).

Les analyses de survie réalisées montrent que la trimetazidine ne diminue pas la probabilité de survenue du critère de jugement principal composite, que ce soit dans la population globale (Figure 1, HR 0.98 [0.88-1.09], p=0.73), dans le sous-groupe angioplastie programmée (Figure 2, HR 0.94 [0.82-1.08], p>0.05) ou dans le sous-groupe angioplastie en urgence (Figure 3, HR 1.04 [0.88-1.22], p>0.05).

Aucun problème majeur de tolérance lié à la trimetazidine n’a été identifié.

Figure 1 : Courbe de Kaplan Meier montrant la survenue du critère de jugement principal
dans le groupe trimetazidine ou placebo dans la population globale.

Figure 2 : Courbe de Kaplan Meier montrant la survenue du critère de jugement principal
dans le groupe trimetazidine ou placebo chez les patients avec angor stable traités par une angioplastie programmée.

Figure 3 : Courbe de Kaplan Meier montrant la survenue du critère de jugement principal dans le groupe trimetazidine ou placebo
chez les patients traités par angioplastie en urgence pour angor instable ou  avec syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment ST.

Discussion

Cette étude a montré que l’usage prophylactique d’un traitement anti-angineux par trimetazidine associé à un traitement médical optimal après une angioplastie n’améliorait pas le pronostic dans l’angor stable ou dans l’angor instable ou le NSTEMI. Ainsi, dans le syndrome coronaire chronique, le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et l’utilisation de traitement anti-angineux prophylactique en première intention, puis, en cas de persistance, l’angioplastie suffisent à améliorer les symptômes avec très peu de récidives d’angor dans les suites.

Portant sur plus de 6000 patients dans 27 pays, cette étude randomisée multicentrique a inclus plus de 2500 patients dans chaque sous-groupe (angioplastie programmée ou en urgence). Cependant, les auteurs précisent que le taux de survenue du critère principal composite était plus faible qu’attendu, motivant un allongement de la durée de l’étude. Ces résultats démontrent que l’angioplastie associée au traitement médical est une option thérapeutique efficace chez les patients angineux. Les recommandations de 2019 concernant le syndrome coronaire chronique (3) préconisaient en première intention un traitement médical optimal en l’absence de lésion coronaire serrée > 90%, de FFR positive ou d’insuffisance cardiaque ou maladie pluri-tronculaire avec FFR positive. L’intérêt du traitement anti-angineux pré-angioplastie a été démontré, (3). Cette étude montre de plus l’efficacité à long terme de l’angioplastie en urgence des patients avec angor instable ou NSTEMI.

Conclusion

Le traitement anti-angineux par trimetazidine ne permet pas d’améliorer le pronostic après angioplastie chez les patients avec angor stable, instable ou NSTEMI. Une très bonne efficacité à 5 ans sur les symptômes du traitement médical optimal associé à l’angioplastie en 2eme intention a été notée chez les patients avec angor stable. Dans l’angor instable et le NSTEMI, l’angioplastie en urgence couplée à un traitement médical optimal est associée à une évolution favorable à 5 ans.

Références bibliographiques

  1. Zimmermann FM, Omerovic E, Fournier S,et Al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention vs. medical therapy for patients with stable coronary lesions: meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J 2019;40:180 186.
  2. Ferrari R, Camici PG, Crea F, et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nat Rev Cardiol. 2018;15(2):120-132. doi:10.1038/nrcardio.2017.131
  3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2020 : "ATPCI - Trimetazidine in Angina Patients with Recent Successful Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial".

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