L’empagliflozine réduit le risque cardiovasculaire et rénal en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite quel que soit le niveau de fonction rénale à l’inclusion

Mis à jour le jeudi 29 octobre 2020
dans
Vincent ESNAULT

Auteur :
Professeur Vincent L.M. Esnault
Néphrologue au CHU de Nice

 

ASD 2020
En direct de l'ASN Congress 2020

D'après la présentation de Faiez Zannad pour les investigateurs d’EMPEROR-Reduced : "Cardiac and kidney benefits of empagliflozin in heart failure across the spectrum of kidney function: insights from the EMPEROR-Reduced trial"

Messages clés

L’empagliflozine diminue le risque cardiovasculaire et rénal de patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite même en cas d’insuffisance rénale avancée jusqu’à un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de 20 ml/min/1,73m2.

Contexte

Les patients en insuffisance rénale développent souvent une insuffisance cardiaque. Les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) sont indiqués pour protéger à la fois le cœur et le rein, mais ces traitements sont souvent diminués ou arrêtés du fait d’une aggravation aiguë de l’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie.

Les inhibiteurs du co-transport sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) ralentissent la progression de l’insuffisance rénale1,2 et réduisent la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque3,4 des patients diabétiques ou non-diabétiques.

EMPEROR-Reduced est l’étude qui a inclus les patients avec les insuffisances rénales les plus avancés jusqu’à un DFGe de 20 ml/min/1,73m2. Une étude en fonction du niveau de fonction rénale était pré-spécifiée dans le plan d’analyse statistique.

Principe de l’étude

La présence d’une maladie rénale chronique (MRC) a été définie par un DFGe < 60 ml/min/1,73m2 ou un rapport albuminurie/créatininurie ≥ 300 mg/g. Le DFGe a été étudié en 5 catégories (<30, 30-44, 45-59, 60-89 et ≥ 90 ml/min/1,73m2).

Principaux résultats

Que les patients aient ou pas une MRC, l’empagliflozine réduit autant le risque de mort cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (p = 0,63 pour l’interaction).

Par contre, le ralentissement de la dégradation de la fonction rénale est numériquement plus marqué en l’absence de MRC (+2,41 ml/min/1,73m2/an par rapport au placebo, p < 0,001) qu’en présence d’une MRC (+1,11 ml/min/1,73m2/an, p < 0,013) (p = 0,045 pour l’interaction). L’analyse en cinq catégories de DFGe confirme l’interaction entre fonction rénale à l’inclusion et bénéfice rénal attendu, avec une absence de bénéfice rénal significatif pour les deux catégories de DFGe < 45 ml/min/1,73m2. Cependant, le pourcentage de ralentissement de la dégradation de la fonction rénale est comparable avec et sans MRC, puisque le DFGe de base est plus bas en cas de MRC. Par ailleurs, l’analyse d’un sous-groupe de patients 30 jours après l’arrêt du traitement en fin d’étude montre une augmentation du DFGe qui devient supérieur au groupe placebo de 3,0 ml/min/1,73m2 chez les patients avec MRC et de 3,9 ml/min/1,73m2 chez les patients sans MRC (p = 0,56 pour l’interaction).

Discussion

Le bénéfice cardiovasculaire de l’empagliflozine est bien confirmé chez les patients ayant une insuffisance rénale avancée jusqu’à 20 ml/min/1,73m2. Le bénéfice rénal parait tout de même moindre pour les DFGe < 45 ml/min/1,73m2.

Conclusion et perspectives

Un traitement par dapagliflozine ne peut être instauré aujourd’hui en France que chez des sujets diabétiques ayant un DFGe > 60 ml/min/1,73m2 et ce traitement doit être arrêté quand le DFGe devient < 45 ml/min/1,73m2. DAPA-HF a inclus des patients insuffisants cardiaques diabétiques et non-diabétiques jusqu’à un DFGe de 30 ml/min/1,73m2, ce qui devrait justifier une prescription de dapagliflozine jusqu’à 30 ml/min/1,73m2. EMPEROR-Reduced repousse encore la limite de prescription de l’empagliflozine dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite jusqu’à 20 ml/min/1,73m2.

Références

  1. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. NEJM 2019,380:2295-306.
  2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. NEJM 2020,383:1436-1446.
  3. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Kober L, Kosiborod MN, Martinez FA et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. NEJM 2019,381:1995-2008.
  4. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. NEJM 2020,383:1413-1424.

Toute l'actualité de l'ASN 2020

 

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de :

Boehringer Ingelheim
La thématique insuffisance cardiaque reçoit le soutien de
Novartis