La dapagliflozine réduit le risque d’hyperkaliémie sévère chez les patients insuffisants cardiaques à fraction d’éjection réduite traités par antagoniste du récepteur aux minéralocorticoïdes

Publié le jeudi 29 octobre 2020
dans

Auteur :
Dr Alexandre Gérard
Néphrologue au CHU de Nice

Vincent Esnault

Relecture :
Professeur Vincent L.M. Esnault
Néphrologue au CHU de Nice

 

ASD 2020
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D'après la présentation de Søren Lund Kristensen (Université de Glasgow, Royaume-Uni) : "Dapagliflozin reduces the risk of hyperkalemia in patients with heart failure and reduced ejection fraction, a secondary analysis from DAPA-HF".

Messages clés

La dapagliflozine pourrait permettre d’optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque en diminuant le risque d’hyperkaliémie sévère des patients traités par antagonistes du récepteur aux minéralocorticoïdes (ARM). Dapagliflozine et ARM ont par ailleurs un effet bénéfique additif sur les évènements cardiovasculaires et néphrologiques.

Contexte

Les ARM comme l’aldostérone et l’éplérénone sont une pierre angulaire du traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF) (1,2).

La dapagliflozine, un inhibiteur du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), diminue le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et la mortalité des patients atteints d’HFrEF, qu’ils soient ou pas diabétiques (3).

Les ARM comme les iSGLT2 ont un effet diurétique (natriurétique) respectivement sur les parties distales et proximales des tubules rénaux, d’où l’intérêt d’étudier leurs interactions pharmacodynamiques, en termes de bénéfice clinique potentiel comme d’effets indésirables.

L’hyperkaliémie est souvent un facteur limitant l’optimisation du traitement cardioprotecteur de l’insuffisant cardiaque (4). En effet, les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et ARM, sont pourvoyeurs d’hyperkaliémie. Cet effet indésirable est d’autant plus fréquent que les patients insuffisants cardiaques sont souvent également atteints de maladie rénale chronique, favorisant l’hyperkaliémie. L’effet exact des iSGLT2 sur la kaliémie n’est pas encore parfaitement étayé (5).

Méthodes

Il s’agit d’une analyse post-hoc de l’essai DAPA-HF (3) menée sur une population d’HFrEF (≤ 40%) diabétique ou non, comparant l’effet de la dapagliflozine (10 mg par jour) à un placebo en addition au traitement médical optimisé selon les recommandations.

Dans cette analyse post-hoc, le risque de survenue d’une hyperkaliémie était étudié dans le sous-groupe de patients traités par ARM suivant qu’ils recevaient ou pas la dapagliflozine. L’hyperkaliémie était classée en légère (> 5.5 mmol/L) ou modérée/sévère (> 6 mmol/L). Par ailleurs, les différents critères de jugement cardiovasculaires et néphrologiques étudiés dans DAPA-HF ont été analysés dans les sous-groupes de patients recevant ou pas un ARM.

Principaux résultats

Parmi les 4744 patients inclus dans DAPA-HF, 3370 étaient traités par ARM (70,1%). Les patients recevant la dapagliflozine ont eu une incidence d’hyperkaliémies modérées/sévères (> 6 mmol/L) plus faible de 36% sur l’ensemble de la population et même de 50% en cas de traitement par ARM par rapport à ceux recevant le placebo. L’incidence des hyperkaliémies légères n’était pas significativement différente entre les patients traités par dapagliflozine et placebo.

Figure 1

Les bénéfices cardiovasculaires et rénaux de la dapagliflozine était observés en sus du traitement par ARM, car les pourcentages de réduction des évènements étaient comparables que les patients prennent ou pas d’ARM.

Figure 2

Les courbes d’évolution du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) étaient comparables dans les sous-groupes avec et sans ARM. Après une chute initiale du DFGe, secondaire à la baisse de pression intra-glomérulaire liée à l’effet natriurétique, la pente de décroissance du DFGe est plus lente, sans interaction significative de la co-prescription ou non d’un ARM.

Figure 3

Discussion

La dapagliflozine a permis de réduire de 50% le risque d’hyperkaliémie sévère des patients traités par un ARM.

Les bénéfices cardiovasculaires et rénaux de la dapagliflozine s’additionnent à ceux des ARM.

En cas de coprescription d’ARM, la perte de DFGe initiale dans les jours qui suivent l’instauration du traitement par iSGLT2 n’est pas plus importante, et le ralentissement de la perte ultérieure de DFGe reste observé.

Conclusion et perspectives

La prévention des épisodes d’hyperkaliémie modérée/sévère (> 6 mmol/L) par la dapagliflozine devraient permettre d’améliorer la persistance sous traitements par bloqueurs du SRAA, y compris par ARM, contribuant en plus des effets bénéfiques propres aux iSGLT2 à optimiser la protection cardiovasculaire et rénale de nos patients HFrEF.

Références

  1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. N Engl J Med. 2 sept 1999;341(10):709‑17.
  2. Zannad F, McMurray JJV, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. N Engl J Med. 6 janv 2011;364(1):11‑21.
  3. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 21 nov 2019;381(21):1995‑2008.
  4. Sarwar CMS, Papadimitriou L, Pitt B, Piña I, Zannad F, Anker SD, et al. Hyperkalemia in Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 4 oct 2016;68(14):1575‑89.
  5. Yavin Y, Mansfield TA, Ptaszynska A, Johnsson K, Parikh S, Johnsson E. Effect of the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin on Potassium Levels in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Pooled Analysis. Diabetes Ther Res Treat Educ Diabetes Relat Disord. mars 2016;7(1):125‑37.

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