Effet d’un contrôle intensif de la pression artérielle versus un contrôle standard sur les évènements cardiovasculaires en cas d’hyperfiltration rénale

Publié le jeudi 29 octobre 2020
dans
Audrey Laurain

Auteur :
Dr Audrey Laurain
Néphrologue et physiologiste au CHU de Nice

Vincent Esnault

Relecture :
Professeur Vincent L.M. Esnault
Néphrologue au CHU de Nice

 

ASD 2020
En direct de l'ASN Congress 2020

D’après la présentation d'Ayodele Odutayo : "Renal hyperfiltration and the effet of intensive versus standard blood pressure lowering on cardiovascular outcomes".

Messages clés

Les patients présentant un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) élevé bénéficient encore plus d’un contrôle strict de leur pression artérielle systolique (PAS) < 120mmHg avec une diminution plus significative du risque d’évènement cardiovasculaire majeur, y compris de mortalité cardiovasculaire, que les patients ayant simplement un DFGe conservé > 60mL/mn/1,73m² non hyperfiltrants.

Contexte

L’hyperfiltration rénale se caractérise par une élévation du DFGe (1) augmentant la charge filtrée. L'hyper-filtration rénale provient en particulier d'une anomalie de régulation neuro-hormonale par les systèmes rénine-angiotensine-aldostérone et nerveux sympathique (2). Ce mécanisme se voit principalement au cours du diabète, de l’hypertension artérielle ou de l’obésité (3-4), à un stade précoce de la maladie rénale chronique. C’est un facteur indépendant prédictif du risque de mortalité et d’évènements cardiovasculaires d’autant plus que l’hyper-filtration est associée à une hypertension artérielle (5).

Deux études ont comparé l’intérêt d’un contrôle tensionnel strict de PAS < 120mmHg versus un contrôle tensionnel standard < 140mmHg dans une population de patients atteints d’un diabète de type II (ACCORD) (6) ou non (SPRINT) (7).

Principe de l’étude

Une analyse secondaire de l’étude ACCORD et SPRINT a été réalisée sur les patients ayant un DFGe > 60mL/mn/1,73m² (CKD-EPI) et dont la micro-albuminurie est inférieure à 30mg/g. L’hyperfiltration a été définie par un DFGe supérieur au 95e percentile pour l’âge et le sexe d’un groupe d’adultes en bonne de la cohorte NHANES. Les DFG estimé inférieurs au 95e percentile et > 60mL/mn/1,73m² étaient considérés comme normaux.

Le critère de jugement principal est l’apparition d’un évènement cardiovasculaire majeur (mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral non mortel). Les critères de jugements secondaires étant définis par toutes les causes de mortalité et chacun des évènements cardiovasculaires.
Les comparaisons entre patients hyperfiltrants et normorénaux ont été ajustées sur les variables confondantes.

Principaux résultats

Au total, 8247 patients ont été inclus : 1999/4733 patients de l’étude ACCORD et 5513/9361 patients de l’étude SPRINT. 1048 patients (13%) avaient une hyperfiltration. Les patients hyperfiltrants avaient un âge comparable aux normo-rénaux mais étaient plus souvent des hommes (70% versus 60%). Le contrôle des pressions artérielles suite à un traitement standard ou intensif était identique entre les deux groupes.

Les patients hyperfiltrants n’ont pas présentés plus d’évènements cardiovasculaires majeurs, mais peut-être plus d’accidents vasculaires cérébraux (HR 2.62 [1.32-5.19]) et de mortalité toutes causes (HR 1.63 [1.03-2.58]).

Figure 1

Le bénéfice du contrôle intensif de la pression artérielle a été observé surtout chez les sujets hyperfiltrants, avec une diminution des évènements cardiovasculaires majeurs de 80% et de la mortalité toutes causes de 49%, alors que ces bénéfices n’étaient pas observés chez les sujets normorénaux.

Figure 2

Le bénéfice cardiovasculaire du contrôle intensif de la pression artérielle chez les sujets hyperfiltrants était porté par la diminution de la mortalité cardiovasculaire de 95%, de l’insuffisance cardiaque de 94% et des accidents vasculaires cérébraux de 91%. Le bénéfice était significativement supérieur à celui observé chez les sujets normorénaux pour la mortalité cardiovasculaire et les accidents vasculaires cérébraux.

Figure 3

Discussion

Ces résultats sont à interpréter avec précaution car le DFG était seulement estimé et non pas mesuré, et que la formule d’estimation peut être biaisée dans certaines populations (poids et âge extrêmes). De plus, il s’agit d’une analyse post hoc pour générer des hypothèses.

Conclusion et perspectives

L’hyperfiltration rénale semble être un facteur de risque de mortalité globale et d’évènements cardiovasculaires majeurs. Un contrôle de PAS < 120mmHg semble particulièrement justifié chez les patients ayant les DFGe les plus élevés de leur tranche d’âge.

Références

  1. Brenner BM, The hyperfiltration theory: a paradigm shift in nephrology. Kidney Int. 1996;49:1774–1777.
  2. Rüster C, The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in obesity-related renal diseases. Semin Nephrol. 2013 Jan;33(1):44-53.
  3. Schmieder RE, Glomerular hyperfiltration indicates early target organ damage in essential hypertension. JAMA. 1990;264:2775–2780.
  4. Tomaszewski M, Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk. Kidney Int. 2007;71:816–821.
  5. Reboldi G, Glomerular hyperfiltration is a predictor of adverse cardiovascular outcomes. Kidney Int. 2018.
  6. The ACCORD Study Group - Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 diabetes Mellitus N Engl J Med 2010; 362:1575-1585
  7. The SPRINT Research Group - A Randomized Trial of Intensive versus Standard lood pressure Control N Engl J Med 2015; 373:2103-2116

 

Toute l'actualité de l'ASN 2020

 

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de :

Boehringer Ingelheim
La thématique insuffisance cardiaque reçoit le soutien de
Novartis