AOD et chirurgie cardiaque, quelles sont les données récentes ? Focus sur la valve mécanique
Auteurs :
Pierre Boisson et Martin Nicol
Hôpital Lariboisière
APHP Université de Paris
Le tableau ci-dessous résume les données actuelles :
| Conditions | Eligibilité |
| Prothèse mécanique valvulaire | Contre indication |
| Sténose mitrale moyenne à sévère (rhumatismale) | Contre indication |
| Valvulopathie modérée à moyenne | Inclus dans les essais |
| Rétrécissement aortique | Données limitées |
| Prothèse biologique (> 3 mois post opératoire) | Non conseillé si sténose rhumatismale Acceptable si IM dégénérative ou en position aortique |
| Plastie mitrale (> 3 mois post opératoire) | Quelques patients inclus |
| TAVI | Peu de données |
| CMH | Peu de données |
La contre-indication formelle d’utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) en cas de prothèse mécanique repose sur l’essai de phase II RE-ALIGN qui avait comparé en 2013 le dabigatran (150 à 300 mg/jour) à la warfarine (1). Cet essai avait inclus des patients opérés de prothèses mécaniques (âge médian 56 ans environ 70% de prothèse aortique et 30% de prothèse mitrale, Euroscore 2,3%, 3 mois après la chirurgie). Cet essai avait été stoppé de façon prématurée en raison d’un excès d’événements thromboemboliques (5% vs 0% : essentiellement AVC ischémique et infarctus) et hémorragiques (4% vs 2% de saignements majeurs, essentiellement des saignements péricardiques) plus importants dans le groupe dabigatran.
Depuis, aucun essai randomisé prospectif n’a testé les AOD dans cette indication. Il n’y a donc aucune indication des AOD dans ce cadre. Pourtant, des essais réalisés sur des modèles animaux ont été positifs avec le dabigatran ou d’autres molécules.
Il faut donc tenter de convaincre les patients que l’AVK est la meilleure ressource thérapeutique. Ceci peut être difficile quand ils ont connu les AOD avant l’intervention ou que le temps passé dans la zone thérapeutique pour l’INR est catastrophique. Rappelons quand on est tenté de mettre un AOD dans cette indication, que RE-ALIGN a montré à la fois un excès de complications thrombotiques et un excès d’hémorragies majeures…
Référence :
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13):1206–14.
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