AOD et chirurgie cardiaque, quelles sont les données récentes ? Focus sur la valve biologique

Mis à jour le mardi 2 mars 2021
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Auteurs :

Pierre Boisson et Martin Nicol
Hôpital Lariboisière
APHP Université de Paris

Concernant les valves biologiques, deux études ont récemment attiré notre attention. La première est l’étude RIVER. (1) Les patients en fibrillation atriale ayant été opérés d’une bioprothèse mitrale nécessitent une anticoagulation curative au long cours. La plupart des patients sont actuellement traités par AVK car il y peu de données prospectives concernant les AOD. En effet, l’efficacité et la sécurité des AOD chez les patients en FA ayant une bioprothèse sont basées sur des analyses en sous-groupes d’essais concernant l’apixaban (ARISTOTLE) et l’edoxaban (ENGAGE-AF) ayant inclus respectivement 31 et 131 patients ayant une bioprothèse.

L’essai RIVER avait pour objectif d’étudier la non-infériorité du rivaroxaban (20 mg/j) versus la warfarine (INR cible 2-3) sur un critère de jugement principal composite associant décès, événements cardiovasculaires majeurs (AVC, AIT, embolie systémique, thrombose de valve, hospitalisation pour insuffisance cardiaque) ou saignements majeurs à 12 mois. 1005 patients ont été recrutés dans 49 centres au Brésil. La randomisation était effectuée moins de 3 mois après la chirurgie pour 19% des patients, 3 mois à 1 an pour 17% et 1 an à 5 ans pour 31%. Un événement du critère de jugement principal survenait en moyenne à 347 jours sous rivaroxaban versus 340 jours sous AVK (soit en moyenne -7,4 jours; 95%IC= −1,4 à 16,3; P < 0,001 pour la non-infériorité). Des décès cardiovasculaires ou thromboemboliques sont survenus chez 17 patients (3,4%) sous rivaroxaban contre 26 (5,1%) sous AVK (HR=0,65; IC95%=0,35-1,20). L’incidence d’AVC était de 0,6% sous rivaroxaban versus 2,4% sous AVK (HR=0,25; IC95%=0,07-0,88). Un saignement majeur survenait chez 7 patients (1,4%) sous rivaroxaban versus 13 (2,6%) sous AVK (HR=0,54; IC95%=0,21-1,35). La fréquence d’autres événements indésirables graves était similaire dans les deux groupes.

Les limites de cette étude sont le design en ouvert pouvant introduire un biais de constatation mais réduit par la mise en œuvre d’un processus d’arbitrage. Ces résultats ne peuvent pas être extrapolés aux patients porteurs d'une bioprothèse aortique ou en cas de sténose mitrale ou valve mécanique. La population étudiée était assez jeune (âge médian 59 ans), brésilienne, et on ne connaissait pas la proportion de patients rhumatismaux opérés.
Toutefois, cette étude confirme la non infériorité du rivaxoxaban chez des patients en FA et ayant une bioprothèse mitrale.

Guimaraes et al, NEJM 2020

L’étude OCEAN (2) avait pour objectif de comparer la mortalité toutes causes selon la prise d’AOD ou d’AVK chez des patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) après remplacement de la valve aortique par TAVI.

Il s’agit d’un registre de cohorte observationnelle prospective, multicentrique comprenant 2588 patients ayant bénéficié d’un TAVI entre octobre 2013 et mai 2017. Parmi eux, 403 patients (16 %) avec FA sous traitement anticoagulant ont été identifiés, dont 227 (56 %) se sont vu prescrire des AOD et 176 (43,7%) des AVK. Au total, 33 % des patients étaient des hommes. L'âge moyen était de 84 ± 5 ans et le score CHA2DS2-VASc moyen était de 5,1 ± 1,1. La durée médiane du suivi était de 568 jours. Un modèle de régression de Cox multivarié et une probabilité inverse de pondération du traitement basée sur le score de propension ont démontré que le groupe AOD était significativement associé à une incidence plus faible de mortalité toutes causes confondues par rapport au groupe AVK (10,3% vs 23,3%; risque ajusté Cox ratio: 0,39; IC 95%: 0,20 à 0,75 - p = 0,005).

Ces données sont donc rassurantes concernant l’efficacité et la sécurité des AODs dans une population de fibrillation atriale et TAVI. Des essais prospectifs randomisés spécifiquement dessinés pour répondre à cette question sont toutefois nécessaires et sont actuellement en cours.

 

Références :

  1. Guimarães HP, Lopes RD, de Barros E Silva PGM, Liporace IL, Sampaio RO, Tarasoutchi F, et al. Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve. N Engl J Med. 2020 Nov 26;383(22):2117–26.
  2. Kawashima H, Watanabe Y, Hioki H, Kozuma K, Kataoka A, Nakashima M, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists in Patients With Atrial Fibrillation After TAVR. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Nov 23;13(22):2587–97.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "AOD, quelles sont les nouvelles indications ?"

 

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